Apendicitis med nosečnostjo

Apendicitis je ena najpogostejših abdominalnih kirurških patologij. Anatomsko je apendicitis vnetje slepiča, ki se nahaja v desnem zglobu (v spodnjem delu trebuha, desno od sramne kosti).

Vzroki slepiča med nosečnostjo

Dejavniki tveganja (skupni vsem in pomembni tudi za nosečnice):

- Neracionalna hrana. Presežek sladke, rafinirane hrane in pomanjkanje vlaknin moti prebavo in ustvarja ugodne pogoje za rast patogene mikroflore. Prav tako je nevarno uporabljati neužitne dele sadja, jagodičja, semena. Verjetno so mnogi v otroštvu večkrat slišali, da je nemogoče pogoltniti češnje ali lubenice, semena s kožo. To je deloma res, saj ti elementi niso prebavljeni in lahko pridejo v lumen dodatka in povzročijo vnetje.

- Adhezijska bolezen. Adhezijska bolezen vključuje nastanek večih adhezij med črevesnimi zankami z vpletenostjo sosednjih organov (žolčnika, jajčnikov in jajčnikov). Ko se oblikujejo adhezije, se naravni prehod črevesne vsebine moti, lumen dodatka pa se lahko blokira in pride do vnetja.

Apendicitis se lahko zgodi v vsaki starosti, vendar je bolj pogost pri mladih, ženske pa pogosteje kot moški. In nosečnice niso izjema. Po nekaterih poročilih je pri tej bolezni med nosečnostjo mogoče najti do 3% žensk.

- Hipodinamija. Nosečnice so omejene pri svoji telesni aktivnosti, kar prav tako ne prispeva k normalnemu delovanju črevesja.

Pri nosečnicah obstaja več dejavnikov tveganja, ki izzovejo veliko patoloških stanj, vključno s povečanim tveganjem za apendicitis. Teh dejavnikov tveganja ni mogoče izključiti, ker so posledica progresivne nosečnosti.

Dejavniki tveganja za nosečnice:

- Transformacija hormonskega ozadja. Pogosto govorimo o vlogi progesterona pri podpori nosečnosti. Njegovo vrednost je težko preceniti, hkrati pa progesteron skupaj z ohranjanjem maternice v normalnem tonu sproščujoče deluje na celotne neprostovoljne mišice v telesu. Kar se tiče črevesja, je to polno zmanjšanja tonusa, neenakih kontrakcij, stagnacije vsebine in zaprtja. Vse te posledice ustvarjajo pogoje za razvoj patogene flore v črevesju.

- Kompresija črevesja, ki raste maternica. Apendicitis pri nosečnicah se pogosteje pojavlja v drugem trimesečju, ko je maternica že dovolj velika in lahko zdrobijo črevesje. Zaradi nenavadne razporeditve črevesnih zank lahko pride do motenj prehoda vsebine, kar vodi tudi v stagnacijo in zaprtje.

Ločitev dodatka pri nosečnicah je poseben vidik. V normalnem primeru se nahaja v desnem zglobu, so tudi redke oblike retrocekularnega (zadnjega, zadaj cekuma) in retroperitonealnega (retroperitonealnega) mesta procesa. Pri nosečnicah se dodatek premakne in odganja rastoča maternica, ki spremeni klasične simptome do neprepoznavnosti.

Simptomi slepiča med nosečnostjo

1. Bolečine v trebuhu, simptom Kocherja - Volkovicha.

Kocherjev simptom - Volkovich je klasičen simptom akutnega slepiča, da se bolečina začne v zgornjem delu trebuha, v epigastriju (območje pod žlico), nato pa se v nekaj urah premakne v desno ilijačno regijo.

Pri nosečnicah je lahko ta simptom popačen zaradi premestitve procesa. Bolečina je lahko motena v desnem stranskem predelu in v desnem hipohondriju, kar posnema simptome akutnega holecistitisa. Lahko se pojavijo tudi bolečine v hrbtu, bolj v desno, potem pa je treba razlikovati z desno stransko ledvično koliko.

Določite tudi bolečino v ležečem položaju na desni strani, saj v tem položaju povečana maternica pritiska na vneto prilogo.

Ko je lokacija dodatka nizka (nenormalna lokacija ali nenormalno dolg proces), lahko bolečina izžareva v presredek, kar povzroči napačno nagnjenje k uriniranju. Ampak za uriniranje ženska, kot pravilo, ne boli, ni rezanje in pekoč občutek v sečnici.

2. Slabost, bruhanje.

Če izključite zastrupitev s hrano in je obdobje toksikoze že dolgo minilo, morate opozoriti na nepričakovano prebavno motnjo. Če bruhanje spremlja bolečina v trebuhu, je nujno nujno iti v bolnišnico, kjer obstaja možnost pregleda pri kirurgu in porodničarju-ginekologu.

3. Okvara blata, driska.

Videz tekočega blata je lahko tudi v ozadju masivne vnetne reakcije, ki jo povzroči razvoj slepiča.

4. Povišanje temperature do febrilnih števil (nad 38 ° C).

5. Splošni simptomi zastrupitve (šibkost, utrujenost, glavobol).

Apendicitis se razvije hitro, od nekaj ur naprej, že obstajajo različni klinični simptomi, ki kažejo na težave v trebušni votlini (čeprav sprva diagnoze ni mogoče natančno določiti).

Kataralna (površinska) oblika slepiča se razvije v 6 do 12 urah.

Uničujoče oblike (flegmonalne, gangrenozne) se razvijejo od 12 ur do 2 dni. In potem obstaja velika verjetnost za preboj dodatka in vstavitev črevesne vsebine v trebušno votlino.

Diagnoza slepiča med nosečnostjo

1. Pregled kirurga. Kirurg palpira trebuh in ugotovi prisotnost lokalne bolečine, lokalno ali difuzno napetost mišic sprednje trebušne stene, simptome peritonealnega draženja.

Simptom Shchetkina - Blumberg - simptom peritonealnega draženja, ki kaže na širjenje procesa in razvoj peritonitisa. Simptom je definiran na naslednji način: zdravnik palpira desno aliakalno področje in med vdihom pritisne na trebuh in nato nenadoma spusti. Bolečina, ko spustite roko, kaže na prehod vnetja v peritoneum.

2. Pregled porodničarja-ginekologa. Z zunanjim porodniškim pregledom (tonus maternice, višina ploda) in notranjimi porodničnimi raziskavami se izločijo porodniški vzroki za bolečine v trebuhu: nevarnost spontanega splava (do 22 tednov) ali grožnja prezgodnjega poroda (več kot 22 tednov), grožnja preloma maternice na brazgotini po carskem rezu ali miomektomiji je brazgotina na maternici. Tudi vzrok bolečine je lahko ginekološki: torzija jajčnikov (redko).

3. OVK. V splošni analizi krvi nas zanimajo znaki vnetja: levkocitoza in povečana ESR.

4. OAM. Urina se uporablja za odpravo ledvičnega vzroka bolečine. Če pride do sprememb v OAM (krvni elementi v urinu, velika količina soli, znaki vnetja), so potrebni dodatni pregledi (ultrazvok ledvic) in posvet z urologom.

5. Ultrazvočni pregled trebušne votline. Če je potrebna diferencialna diagnoza med apendicitisom in holecistitisom, se izvaja ultrazvok trebuha. Vidite lahko tudi tekočino v trebušni votlini, če je proces pogost in se razvije peritonitis. Ultrazvočni pregled trebušne votline je odvisen od trajanja nosečnosti, v kasnejših obdobjih pa bo vizualizacija neinformativna.

6. Spremljanje stanja zarodka. Med diagnosticiranjem in nadaljnjim zdravljenjem je treba spremljati srčni utrip ploda in pretok krvi v krvnih žilah maternice in popkovine. Če želite to narediti, preživite ultrazvok maternice z doplerometrijo, kardiotokografijo v kasnejših fazah.

Zdravljenje slepiča med nosečnostjo

V primeru potrjene diagnoze akutnega slepiča je zdravljenje le operativno.

Obstajata dve vrsti vstopa v trebušno votlino: laparotomija (rez) laparoskopija (punkcija). Laparoskopija zagotavlja dober kozmetični učinek, vendar je pri velikih velikostih maternice lahko vizualizacija nezadostna. Tudi med laparoskopskimi operacijami se zrak potiska v trebušno votlino, ta postopek lahko povzroči in okrepi hipertono maternice.

Najpogosteje se je izvajala laparotomija (incizija in vstop v trebušno votlino) v desno aliakalno področje, revizija trebušne votline, apendektomija (odstranitev dodatka in zaprtje postelje). Operacija se izvaja pod anestezijo (spinalna anestezija ali splošna anestezija).

Nato po operaciji predpisujemo antibiotično profilakso septičnih zapletov.

Dovoljeno za nosečnice:

- cefalosporini: ceftriakson, cefazolin, cefixim, cefuroksim, cefotaksim, cefoperazon. Cefalosporine lahko uporabljamo od drugega trimesečja (od prvega trimesečja zaradi zdravstvenih razlogov), v majhnih količinah prodrejo v uteroplacentalni krvni obtok.

- Penicilini: amoksicilin, ampicilin, amoksiklav (amoksicilin v kombinaciji s klavulonsko kislino, ki upočasni uničevanje antibiotika). Penicilini prodrejo v hemato-placentno pregrado, vendar številne študije niso pokazale škodljivih učinkov na plod.

- Makrolidi niso vsi, temveč le 3 zdravila: eritromicin, josamicin (vilprafen) in spiramicin (rovamicin).

Za lajšanje bolečin in krčev po operaciji se uporabljajo spazmolitiki: drotaverin (no-spa) v tabletah in injekcijah (intramuskularno). Uporaba situacijske, bolečine.

Zapleti slepiča

1. Peritonitis je vnetje peritoneuma, to je serozna membrana, ki prekriva trebušne organe. Peritonitis se razvije v napredovalnih primerih bolezni (apendicitis, holecistitis, črevesna obstrukcija in drugi) in znatno poslabša prognozo. Ko je vnetje apendicitisa še vedno lokalno (delno in omejeno), je lažje zdraviti z manj truda. Z razvojem peritonitisa se vnetje širi skozi trebušno votlino, prizadenejo druge organe in razvije se sistemski vnetni odziv.

V primeru razvoja peritonitisa nosečnice lahko pride do ogrožanja sepse.

2. Sepsa je patološko stanje, pri katerem vnetna sredstva napadajo in krožijo v krvi. Z razvojem septičnega stanja so prikazani podaljšani kirurški ukrepi, sanacija in drenaža (vgradnja odvodnih cevi) trebušne votline, masivno antibiotično zdravljenje. V tem primeru, razen matere, je napoved za plod izjemno neugodna.

3. Bakteriotoksični šok. Če se proces ne razvije prvi dan, potem je možen zaplet vrste bakterioksičnega šoka. Po predpisovanju antibiotikov v pooperativnem obdobju je prišlo do množične smrti patogenov v krvi in ​​kopičenja razgradnih produktov. Ta depresiven učinek na vaskularni center, krvni tlak, hitrost in dihanje se pospešijo. Stanje je razvrščeno kot nujno, brez pomoči pacienta.

4. Antenatalna smrt ploda. Pogosta vnetna reakcija, možni padec krvnega tlaka, okvarjen pretok uteroplacentne krvi in ​​drugi dejavniki lahko privedejo do smrti ploda v maternici.

5. Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice. Ta strašni zaplet se pojavi tudi zaradi nestabilnosti materine hemodinamike in sistemskega vnetja v njenem telesu.

6. Vnetni zapleti za plod (placenta med nosečnostjo, chorionamnionitis med porodom in po njem, zameglitev plodovnice).

Napoved

S pravočasnim zdravljenjem je napoved za življenje in nadaljnje obnašanje ugodna. Pri poznem zdravljenju in intervenciji je prognoza neugodna tako za plod kot za mater.

Preprečevanje

V primeru bolečin v trebuhu katere koli lokalizacije, se ne diagnosticirajte samozadostno in zdravite, to se na žalost lahko konča. Kljub naprednemu času in razpoložljivosti skoraj vseh informacij se včasih to zgodi.

Upoštevajte splošna pravila dobre prehrane in zdravega načina življenja, je koristno tako za mater kot za otroka.

Zdi se, da je apendicitis pogosta in ne strašna pogosta bolezen, vendar ne smemo pozabiti, da je bila posledica zdravila. Pred tem se je "stranska bolezen" štela za stavek, bolnik je bil obsojen na smrt. Sedaj je apendektomija majhna operacija in včasih jo celo pozabijo omeniti pri zbiranju anamneze. Toda ne bodi ta operacija, napoved za življenje bi bila zelo različna.

Ne bojte se poiskati zdravniške pomoči in ne zavrniti predlagane operacije. Poskrbite za sebe in bodite zdravi!

Nosečnost in akutna slepiča

Pregledni članek vsebuje aktualne informacije o diagnozi in zdravljenju akutnega slepiča pri nosečnicah. Poudarjene so velike težave diferencialne diagnoze te bolezni, ki se povečujejo s povečanjem obdobja nosečnosti. Prikazana je vrednost ultrazvoka (transabdominalna sonografija z dozirano kompresijo, transvaginalno skeniranje, Doppler) in laparoskopska diagnoza akutne apendicitisa med nosečnostjo. Zabeleženih je nekaj publikacij o varnosti laparoskopske apendektomije, o značilnostih laparotomičnega dostopa pri nosečnicah z akutno slepoto. Opozoriti je treba na visoko pojavnost zapletov po apendektomiji pri nosečnicah in nezadostno razvijanje metod za njihovo preprečevanje. A.N. Strizhakov, OR Baev, E.I. Cherkezov
Oddelek za porodništvo in ginekologijo, 2. medicinska fakulteta, Moskovska medicinska akademija. I.M. Sechenov
(Vodja oddelka - dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. A.N. Strizhakov)

Akutni apendicitis (OA) je najpogostejša kirurška bolezen pri nosečnicah, ki ogroža življenje matere in ploda [7, 53-55]. Apendicitis med nosečnostjo se pojavlja v 0,03 do 5,20% primerov [5, 11, 14, 43]. Perforacijo dodatka opazimo pri 14% kirurških posegov, izvedenih v povezavi s sumom apendicitisa med nosečnostjo, in ga opazimo pri 25-43% bolnikov s potrjeno diagnozo. V večini primerov traja bolezen več kot 24 ur [7, 40, 53].

Na splošno prva polovica nosečnosti predstavlja 3/4 vseh primerov akutnega slepiča [5, 9, 14]. Najpogosteje se zgodi apendicitis v I (19-32%) in II trimesečju (44-66%) nosečnosti, manj pogosto v III. Trimesečju (15-16%) in po porodu (6-8%) [4, 7, 33, 53]. ]. Po W.W. To et al. [55], destruktivne oblike apendicitisa se pogosto pojavijo v tretjem trimesečju in po porodu, perinatalni izidi pa so slabši, če se je bolezen razvila v drugem trimesečju nosečnosti.

Med nosečnostjo je diagnoza akutnega slepiča in drugih bolezni, ki vključujejo simptome "akutnega trebuha", bolj zapletena kot pri tistih, ki niso noseče [1]. Po študiji N.M. Podzolkovoy in B.C. Semenova [4], skoraj 2/3 bolnikov z apendicitisom, ki so poiskali pomoč na predporodni kliniki, so poslali v porodnišnico z diagnozo grožnje predčasne prekinitve nosečnosti. Na splošno je bila v predbolnišnični fazi pravilna diagnoza OA ugotovljena le pri 42,9% nosečnic. Tako je bila pri več kot 50% primerov apendicitisa pri nosečnicah narejena diagnostična napaka, ki je povzročila hospitalizacijo bolnikov brez jedra in zamudo operacije. Zaradi težav pri klinični diagnozi akutnega slepiča je bila vsaka tretja noseča appendektomija opravljena več kot 24 ur po začetku bolezni [7]. Vzdrževanje nosečnice z akutno abdominalno bolečino in domnevno kirurško patologijo pred uvedbo končne diagnoze je priporočljivo izvajati hkrati z porodničarjem-ginekologom in kirurgom [1, 16, 38].

Najpogostejši znaki OA so bolečina, občutljivost na palpacijo v desnem zglobu, slabost, bruhanje, vročina in levkocitoza [7, 9, 40]. Nekateri avtorji kažejo, da se simptomi akutnega apendicitisa pri nosečnicah ne razlikujejo od simptomov pri ne-nosečih ženskah [17]. Vendar pa večina raziskovalcev meni, da je klinična slika OA odvisna od trajanja nosečnosti in resnosti patološkega procesa v dodatku [4, 7, 16, 21].

V.N. Serov et al. [5] kažejo, da se klinične manifestacije slepiča ne razlikujejo od simptomov te bolezni zunaj nosečnosti le v prvi polovici leta. Vendar je treba upoštevati, da simptomi, kot so zvišana telesna temperatura, slabost in bruhanje na začetku nosečnosti, izgubijo svojo diagnostično vrednost, saj so lahko posledica zgodnje toksikoze, bolečine v trebuhu pa so značilne za zaplete, kot so spontani splav, zunajmaternična nosečnost.

Z večanjem trajanja nosečnosti opazimo izrazitejšo spremembo kliničnih znakov slepiča [7, 21], postopek poteka hitreje [14], v III. Trimesečju pa diagnoza te bolezni postane najtežja. Od 20. do 21. tedna nosečnosti se cecum in vermiformni proces prestavita navzgor in navzven, zaradi česar se pojavi krivine, otežene mikrocirkulacijske motnje, stagnacija vsebine in funkcionalna sprememba limfoidnega tkiva [5, 24]. V tem obdobju je trebušna stena zaradi togosti povečanega maternice [4] posebno tog.

Določena vrednost pri diagnozi akutnega slepiča pri nosečnicah ima podatke iz laboratorijskih študij. Levkocitoza, nevtrofilni premik levo od levkocitne formule, limfocitopenija pričajo v prid slepiča. Hkrati pa laboratorijski podatki o sumu akutnega slepiča pri nosečnicah pogosto ne zadostujejo za odločitev o kirurškem posegu [7]. Diagnostična vrednost kliničnega krvnega testa se poveča, če primerjamo levkocitozo s srčnim utripom. Hitrost srčnega utripa nad 100 utripov na 1 min v kombinaciji z levkocitozo več kot 12-14x10 9 / l, celo v ozadju normalne temperature, lahko kaže na hudo destruktivno apendicitis. Poleg tega se lahko resnost levkocitoze oceni na globini morfoloških sprememb v dodatku [5]. Vendar pa te odvisnosti ni mogoče izslediti v vseh primerih.

Brisanje klinične slike, zmanjšanje diagnostične vrednosti simptomov, značilnih za akutni apendicitis med nosečnostjo, določa pomembnost uporabe dodatnih metod raziskav za identifikacijo te bolezni. Zaradi tveganja izpostavljenosti plodu zaradi sevanja se pogostost uporabe polipozicijske radiografije pri diagnozi slepiča pri nosečnicah stalno zmanjšuje [36]. Trenutno obstajajo številne publikacije, ki kažejo na večjo vsebnost informacij in učinkovito uporabo ultrazvoka za ta namen [49]. Pomembna prednost ultrazvočnega pregleda nosečnic z osumljenim OA je možnost izključitve druge kirurške in porodniško-ginekološke patologije (holecistitis, pankreatitis, torzija nog ciste jajčnikov, nevarnost spontanega splava, odcepitev posteljice itd.) [15, 18, 44]. Da bi izboljšali vizualizacijo dodatka, smo razvili metodo doziranega kompresije z linearnim senzorjem pri transabdominalnem pregledu v desnem spodnjem kvadrantu trebuha [13, 29]. Pred uporabo merilne tehnike kompresije smo ugotovili ultrazvočno diagnozo apendicitisa le v primeru abscesa ali prisotnosti izliva v trebušni votlini. Trenutno natančnost in specifičnost sonografije pri diagnozi akutnega slepiča dosežejo 96 oziroma 98% [52]. C.S. Marn et al. [41] verjamejo, da je uvedba tehnike kompresije z odmernim odmerkom za diagnosticiranje vnetja dodatka enako pomembna kot transvaginalno skeniranje za diagnozo ginekološke patologije.

Glede na velikost maternice je priporočena sonografska študija v tretjem trimesečju nosečnosti v položaju ženske, ki leži na levi strani [36]. T.J. Barloon et al. [13] opisujejo sonografsko sliko akutnega slepiča kot identifikacijo slepo končne cevaste večplastne strukture s premerom več kot 6 mm. W.B. Schwerk et al. Na podlagi rezultatov ankete 523 bolnikov je bilo ugotovljeno, da je poleg premera slepiča (več kot 7 mm) pomemben znak apendicitisa odsotnost procesne peristaltike.

Nov pristop k uporabi ultrazvočnih metod pri diagnozi akutnega slepiča je predlagal N.V. Patriquin et al. [47], ki je uporabil Dopplerjevo študijo pretoka krvi v dodatku in ugotovil, da je v normalnem stanju procesa za Dopplerjeve krivulje značilna odsotnost ali nizka vrednost diastoličnega krvnega pretoka (indeks odpornosti (IR 0,85-1,0). število Dopplerjevih signalov z visokim diastoličnim krvnim pretokom (MI 0,4-0,77), ob pojavu nekrotičnih sprememb v dodatku, Dopplerjevih signalov na področju nekroze ni. Opazimo močno zmanjšanje njihovega števila v preostalem delu slepiča (IR 0,33–0,9), zato razvoj OA spremlja vnetna hiperemija, ki se kaže v povečanju števila Dopplerjevih signalov in povečanju diastoličnega krvnega pretoka v primerjavi z zdravimi. drugi akutni vnetni procesi v desnem spodnjem kvadrantu trebuha lahko povzročijo tudi spremembo Dopplerjevih krivulj, kar ne omogoča natančnega razlikovanja vira teh signalov.

Analiza teh podatkov nakazuje, da se ultrazvočne metode (transabdominalna sonografija z uporabo dozirane kompresije, transvaginalno skeniranje in Dopplerjeva študija pretoka krvi) lahko uspešno uporabljajo pri pregledu nosečnic z domnevno diagnozo OA. Vendar pa variabilnost klinične slike slepiča in težave pri pregledovanju pravega trebuha pri nosečnicah ne omogočajo, da bi ugotovili ali izključili to diagnozo v 100% primerov, kar določa potrebo po nujni laparoskopiji.

Trenutno se diagnoza bolezni, povezanih s simptomi, značilnimi za OA, z laparoskopijo postaja razširjena [10, 19. 39, 54]. Popolna vizualizacija dodatka med laparoskopijo pri ženskah je možna v 93% primerov. Najpogosteje laparoskopija vključuje diferencialno diagnozo med apendicitisom in boleznimi, kot so ciste na jajčnikih, akutna salpingo-oforitis, zunajmaternična nosečnost, holecistitis in črevesna obstrukcija [45]. Hkrati se apendicitis pojavi pri vsaki peti ženski. Uvedba laparoskopske diagnostike te patologije omogoča zmanjšanje pojavnosti zapletov akutnega apendicitisa za več kot 4-krat [46], izboljšanje tehnike pa omogoča apendektomijo celo na ambulantni osnovi [51].

V zadnjem času je bila nosečnost kontraindikacija za laparoskopske kirurške posege, v zadnjem času pa so v literaturi dokazani tudi uspešni laparoskopski apendektomiji, kot tudi holecistektomije pri nosečnicah [2, 6, 37, 48]. Pomen pojasnitve diagnoze med laparoskopskim pregledom je določen z visoko incidenco zapletov pri ženskah, ki so v nosečnosti operirane. Po J.R. Alien et al. [6], po kirurških posegih pri nosečnicah, je bilo v 21% primerov opaženo pri nedonošenih porodih, umrljivost za dojenčki pa v 5,6%. A.A. AI-Mulhim [7] in I.L. Tamir et al. [53] je ugotovila, da je v opazovanjih z nepotrjeno klinično diagnozo akutnega apendicitisa laparotomija v 6,5–9% opazovanj povzročila antenatalno smrt ploda v pooperativnem obdobju. Istočasno, po I.P. Korkan [3] je v diagnostični laparoskopiji med 96 nosečnicami z osumljenim OA vnetje slepiča odkrili le pri 2 (2,1%), pri 9 - v zunajmaternični nosečnosti in pri 4 - pri drugih boleznih trebušne votline. Tako vam lahko diagnostična laparoskopija prepreči nepotrebno kirurško intervencijo pri 84% bolnikov v tej skupini. Literatura o varnosti laparoskopske appendektomije med nosečnostjo je redka. A.T. Gurbus et al. [26] je opravil 4 laparoskopske operacije v prvem trimesečju, 7 - v II in 4 - v III. Pri nobenem opazovanju ni bilo nobenih zapletov (maternalne ali perinatalne umrljivosti, prezgodnje prekinitve nosečnosti, prirojenih malformacij ploda). Vendar avtorji poudarjajo potrebo po skrbnem spremljanju stanja matere in ploda med in po laparoskopiji. Po V.M. Lemaire et al. [34], J.H. Schreiber [50], število zapletov laparoskopske apendektomije ne presega 0,75%. Vendar J.D. Amos et al. [8] primerjavo rezultatov nosečnosti pri ženskah, ki so bile operirane z laparoskopskimi tehnikami pod splošno anestezijo z uporabo CO2-Pnevopoperitoneum in konvencionalna laparotomija sta po laparoskopskem zdravljenju ugotovila večjo pojavnost neželenih učinkov za plod. Eksperimentalno delo avtorjev je pokazalo razvoj acidoze pri plodu živali med razvojem CO2-pnevoperoperacijski. V zvezi s tem se zdi potrebno nadalje proučiti patofiziološke spremembe, ki jih povzroča laparoskopska intervencija med nosečnostjo [37].

Pri vseh oblikah akutnega slepiča pri nosečnicah je indicirano kirurško zdravljenje. Nekateri avtorji pri opravljanju apendektomije med nosečnostjo dajejo prednost rezu po Mac-Burneyju (v ruski literaturi - po Volkovich-Dyakonovu). Hkrati V.N. Serov et al. [5] priporočamo uporabo te tehnike le, če se v prvi polovici nosečnosti pojavi slepiča. Pri OA, še posebej pri destruktivnih spremembah, v drugi polovici nosečnosti avtorji menijo, da je bolj primerno izvesti nižjo srednjo laparotomijo, da bi izboljšali pregled dodatka, rektalnega prostora maternice in zadnje površine maternice, da bi odpravili absces, izvedli stranišče trebušne votline in vzpostavili odtoke. Vendar je pri ženskah v prvi polovici nosečnosti laparoskopski dostop mogoče uspešno uporabiti za odstranitev dodatka [23]. Po N.M. Podzolkovoy et al. [4], laparoskopska apendektomija je mogoča pri 30% vseh žensk z akutno apendicitisom med nosečnostjo. Podatki iz literature o izbiri metode anestezije so dvoumni. Uporabljene so spinalna anestezija [35], epiduralna anestezija [11] in splošna anestezija [4].

Ena od najtežjih vprašanj v tej težavi je definicija porodniške in kirurške taktike pri nosečnicah z indikacijami za porod s carskim rezom. V.N. Serov et al. [5] verjamejo, da je v prisotnosti akutnega apendicitisa trebušna porod lahko izvedena le iz zdravstvenih razlogov (krvavitev v primeru odmika od običajno nameščene ali placentne predose). Hkrati se po opravljenem carskem rezu poveča obseg kirurškega posega, da se maternica izkoplje z jajci. A.Surkowicz et al. [20] menijo, da je v primeru zapletenega slepiča nujna histerektomija po carskem rezu. B. Drbniak in E.Joniec [22] dopuščata možnost sočasne apendektomije in carskega reza (brez naknadne odstranitve maternice) brez difuznega peritonitisa.

Vendar pa tudi pravočasna apendektomija ni vedno mogoča, da bi se izognili zapletom. Po apendektomiji pri nosečnicah se v 17% primerov pojavijo porodniški in kirurški zapleti [31]. Maternalna umrljivost se giblje od 0% z nezapletenim apendicitisom do 16,7% s perforacijo in peritonitisom [7, 14]. Hitra operacija lahko zmanjša pogostost perforacije dodatka, zmanjša tveganje za apendikularni absces, septični šok [11, 20]. V pooperativnem obdobju pa je opaziti veliko število primerov (14-28%) prezgodnje prekinitve nosečnosti [14, 23, 35].

Razvoj apendicitisa pri nosečnicah znatno poslabša prognozo za plod. Pri nezapletenem OA znaša perinatalna izguba približno 2–17% in se s perforacijo procesa poveča na 19,4–50% [7, 21, 40, 53]. Najbolj neugodni perinatalni izidi se pojavijo z razvojem slepiča v drugem trimesečju nosečnosti [55].

Drugi zapleti vključujejo postoperativne infekcijske procese, ki se pojavijo v 8,3–14% primerov, črevesna obstrukcija [7, 14]. V 86% primerov se pri nosečnicah pojavijo infekcijski zapleti s procesno perforacijo [53]. Redkeje najdemo prezgodnjo odcepitev normalno locirane placente, horioamnionitisa in intrauterine okužbe ploda [12, 25, 42, 56]. Zelo pomemben za nastanek zapletov, povezanih z akutnim apendicitisom, je atipična lokalizacija dodatka med dolgotrajno nosečnostjo. Poročilo o razvoju desne pljučne pljučnice pri 33 tednih brejosti s perforacijo visoko pozicioniranega dodatka [22].

Kljub visoki pojavnosti zapletov slepiča med nosečnostjo v razpoložljivi literaturi obstaja malo dela za njihovo preprečevanje. V raziskavi R.I., Mazze [43], je bilo ugotovljeno, da v prvem tednu po apendektomiji obstaja večje tveganje za prezgodnjo prekinitev nosečnosti. M.G. Hunt et al. [30] je pokazala, da je učinkovitost profilaktične uporabe magnezijevega sulfata v tej skupini nosečnic nizka. V zvezi s tem C.Juul [31] priporoča, da se vsem bolnikom po apendektomiji dajo tokolitična zdravila. V. Kort et al. [32] niso pokazali učinka uporabe tokolitika med operacijo. Vendar pa avtorji priporočajo spremljanje kontraktilne aktivnosti maternice v pooperativnem obdobju z imenovanjem tokolitikov, če je potrebno. Za preprečevanje infekcijskih zapletov po apendektomiji pri nosečnicah A.S. Halvorsen et al. [27, 28] priporočajo predpisovanje antibiotikov vsem operiranim ženskam.

Drugi avtorji menijo, da je potrebna preventivna uporaba antibakterijskih zdravil samo pri zapletenih oblikah slepiča.

Tako je pravočasna diagnoza apendicitisa pri nosečnicah pogosto težka naloga, rešitev katere zahteva poznavanje patofizioloških značilnosti bolezni med nosečnostjo in spretno uporabo možnosti dodatnih metod raziskovanja. Zaradi visoke pogostnosti zapletov apendicitisa pri materi in plodu je potrebno še naprej izboljševati pristope k izbiri metode kirurške intervencije in taktike obvladovanja v pooperativnem obdobju.

LITERATURA

1. Bondarenko MM, Desyaterik VI, Bryushkov S.S./Klin. hir 1993. № 6. 5–7.

2. Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheletsky V.V. et al / / Vestn. hir 1996. T. 155. №3. 31-33.

3. Korkan I.P. // Kirurgija. 1992. №2. 63-66.

4. Podzolkova N.M., Semenova B.C.// Aktualna vprašanja porodništva in ginekologije / Ed. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova, LD Belotserkovtsev. Moscow-Surgut, 1996. 123-128.

5. Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktična porodništvo: Vodnik dm zdravniki. M.: Medicine, 1997. 512 str.

6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.E. Amer. J. Surg. 1989. Vol. 158. št. P. 567-569.

7. Al-Mulhim A.A. // Int. Surg. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al. // Amer. J. Surg. 1996. Vol. 171. №4. P. 435-437.

9. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. et al.// Ceylon Med. 1996. Vol. 41. №3. P. 104-106.

10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al. // Brit. J. Surg. 1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al. // Amer. J. Surg. 1986. Vol. 52. №4. P. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. P. 321-323.

13. Barloon, T.J., Brown, B.P., Abu-Wouscf, M.M. et al.// Abdomen. Slikanje. 1995. Vol. 20. št. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol. Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C. // Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S. 241-247.

16. Bie H.A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Niti. Laegeforen. 1996. Vol. 116. št. P. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. Vol. 105. No. 6-7. P. 196-197, 204.

18. Chang TS.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10. №1. P. 1-25.

19. Ctintalli V., Cayol A., Izard V., Levardon M. // J. Chir. 1991. Vol. 128. No. 6-7 s. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. et al. / / Przegl. Lek. 1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. et al., // Minerva Chir. 1996. Vol. 51. št. 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E. // Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. P. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq T., Vinatier D. et al. / / J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Pariz). 1996. Vol. 25. št. P. 411-415.

24. Epstein F.B.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. 151-165.

25. Grimes D.A. // J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.

26. Gurbus A.T., Peek M.E. // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. 98-102.

27. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ew. J. Surg. 1992. Vol. 158. № 11-12. P. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J. // Ugeskz. Laeger. 1994. Vol. 156. št. P. 1308-1310.

29. Hansm G.C., Toot P.J., Lynch C.O. // J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38. №3. P. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al. // Amer. J. Perinatol. 1989. Vol. 6. №4. P. 412-417.

31. Juul C. // Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. 151. št. 48. P. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.// Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. 177. št. P. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. et al., / / ​​Wiad Lek. 1992. Vol. 45. št. 13-14. P. 494-497.

34. Lemaire B.M., Van Erp W.F.// Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. P. 15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol. 12. št. P. 208-214.

36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S.// AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol. 159. №3. P. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T. // J. Gynec. Biol. Reprod. 1994. Vol. 23. Ne. P. 914-917.

38. Ludwig H.// Ther. Umsch 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H. // J. Med. Liban. 1994. Vol. 42. №1. P. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// South Med. J. 1992. Vol. 85. P. 19-24.

41. Mat C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989. Vol. 12. Št. P. 1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N. // Obstet. Gynec. 1995. Vol. 86. №4. P. 650-652.

43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.

44. Moore L., Wilson S.R.// Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5. P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A. // G. Chir. 1996. Vol. 17. št. P. 285-288.

46. ​​Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilézure Ch.// Trop. Doct. 1993. Vol. 23. št. P. 82-84.

47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. et al. // Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166. št. P. 629-633.

48. Posta C.G.// J. Lapamendosc. Surg. 1995. Vol. 5. št. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J. // Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3. №5. P. 438-441.

Apendicitis med nosečnostjo

Incidenca akutnega apendicitisa pri nosečnicah se giblje med 0,5 in 4,0% vseh žensk z akutnim apendicitisom. Najpogosteje se akutni apendicitis pojavlja v obdobjih 5-12 tednov in na 32. tednu nosečnosti.

Značilnosti patogeneze

Poleg znanih teorij apendicitisa so pri nosečnicah naslednje:

  • nevroendokrina teorija - vpliv estrogena na limfno tkivo dodatka;
  • mehanska teorija - gibanje okužbe iz notranjih spolnih organov v slepo čelo, stimulacija procesa zaradi rasti maternice, ekscesi dodatka s cirkulacijskimi motnjami.

Faktorji, ki nagibajo k pojavu vnetja v dodatku:

  • premestitev cekuma;
  • zmanjšanje kislosti želodčnega soka in posledično povečanje virulentnosti črevesne flore;
  • zmanjšana telesna reaktivnost;
  • motnje cirkulacije v kosti zaradi stiskanja zaradi naraščajoče maternice in zaprtja;
  • stagnacija vsebine;
  • nagnjenost k trombozi.

Značilnosti klinike

Posebnost simptomov akutnega slepiča pri nosečnicah je odvisna od mnogih dejavnikov, zlasti od anatomskih značilnosti:

  1. Premik cekuma in vermiformnega procesa:
    • v obdobju do 3 mesecev nosečnosti je slepo črevo v običajnem položaju;
    • V obdobju brejosti od 3 do 6 mesecev se ileocekalni kot nahaja na ravni popka, ko noseča ženska leži. V stalnem položaju - 5 cm pod popkom;
    • v obdobju 6 do 9 mesecev se ileocekalni kot nahaja med popkom in hipohondrijem.
  2. Stopnja izpodrivanja cekuma je odvisna od mišičnega tonusa sprednje trebušne stene.
  3. Zmanjšana peritonealna reaktivnost.

Klinika

Resnost simptomov je odvisna od stopnje destruktivnega procesa v dodatku.

Bolezen se prične kot pri vseh z bolečino v trebuhu. Bolečine se pojavijo nenadoma, je nenehno rezanje. Čeprav je včasih paroksizmalna, kolikasta. Bolečina je lahko manjša. Lokaliziran v skladu z lokacijo cekuma: v začetnih fazah nosečnosti - v desni aliakalni regiji, nato - zgoraj. V zadnjih fazah bolečine je mogoče lokalizirati v desnem hipohondriju ali nekoliko spodaj.

Včasih je možno obsevati bolečino: v prvih 4,5 mesecih - v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta, od 4,5 meseca - v desnem hipohondriju. Bolečina je slabša, če leži na desni strani.

Telesna temperatura se dvigne na subfebrilne številke. Slabost in bruhanje sta redki. Pogosto ženske ne posvečajo pozornosti tem simptomom in jih zapišejo v toksikozo.

Pri pregledu trebuh ne sodeluje pri dihanju.

Palpacija je opazila bolečino v desnem trebuhu. Mišično odpornost se ugotavlja le pri bolnikih z apendicitisom pri gestacijski dobi do 4-5 mesecev. Po napetosti mišic je težko prepoznati zaradi raztezanja mišic. Bolje je pregledati nosečnico, medtem ko leži na levi strani. V tem položaju se maternica premakne v levo in ileocekalni kot postane dostopen za palpacijo.

Simptomi, značilni za apendicitis pri nosečnicah

Simptom Brendo (1934g.) - pojav bolečine na desni s pritiskom na levo polovico nosečnice. Vendar pa nekateri avtorji priporočajo stiskanje na desni polovici maternice od spredaj nazaj, saj menijo, da pritisk na levo polovico ne spremlja bolečina.

Simptom Taranenko (1973) - povečana bolečina v ležečem položaju na desni strani.

Simptom Ivanova (1968) - "Simptom odraz bolečine." Zdravnik opravi palpacijo nosečnice (leži na hrbtu - v prvi polovici nosečnosti, na levi strani - v drugi). V tem primeru bolnik opazi bolečine v maternici, popku, od njega navzgor in navzdol ter v levi aliakalni regiji. To se zgodi zaradi refleksnega prenosa vzbujanja iz vnetih dodatkov v peritoneum, maternico, mezenterijo tankega črevesa.

Simptom Taranenko-Bogdanova (1973) - če bolnik leži na levi strani - se bolečina zmanjša z zmanjšanjem pritiska maternice na vneto prilogo. In v ležečem položaju na desni strani - bolečina se poveča.

Diagnostika

Diagnozo postavimo na podlagi pritožb bolnika, pozitivnih simptomov na apendikularni osnovi in ​​objektivnega pregleda. Obvezno je posvetovanje z ginekologom in zbiranje ginekološke zgodovine.

Diagnoza je potrjena z laboratorijskimi in instrumentalnimi metodami:

  • popolni testi krvi in ​​urina bodo pokazali levkocitozo;
  • ultrazvočni pregled;
  • termografija;
  • laparoskopija je edina metoda, ki 100% potrjuje vnetje dodatka.

Rentgenski pregled ni priporočljiv za nosečnice.

Izjemno pomembno je razlikovati simptome apendicitisa od možnih bolezni, ki se kažejo med nosečnostjo: nefropatija, toksikoza, hipertonija maternice, ogrožen splav.

Diferencialno diagnozo je treba opraviti s splavom in pielitisom. Za to je bila predlagana diferencialna študija: pacient z dlanim robom na hrbtu pretepa peto. V tem primeru je povečana bolečina bolj značilna za ledvično bolezen kot slepiča.

Zdravljenje

Zdravljenje slepiča je le kirurško.

Če ni jasno diagnozo in povečanje tonusa maternice, šivanje operacija je možna za 2 uri. V tem času je treba vsa prizadevanja usmeriti v preprečevanje prezgodnjih porodov. Če želite to narediti, uporabite zdravila, ki sprostijo gladke mišice maternice - tokolizo.

Kirurgija je možna na dva načina: tradicionalno in laparoskopsko.

V obdobju do 20 tednov je rez na tipičnem mestu ob Mac-Burneyu.

V času 21-32 tednov - se vzdolž kožne gube na 3-4 cm nad grebenom ilijačne žleze izvede polprečni prerez. V obdobju 32–40 tednov je prečna reza medialno in rahlo navzgor, 4–5 cm pod desnim hipohondrijem.

Pooperativna rana se izsuši. Anestezija - splošno, z uporabo mišičnih relaksantov in mehanske ventilacije.

Narejen je v prisotnosti posebne opreme in usposobljenosti kirurgov. Njen plus je manj traumatiziran, ker ni narejen noben rez za odstranitev procesa.

Pri akutnem apendicitisu pri nosečnicah se pojavi splav in smrt ploda v 4-6% primerov.

Najpogostejši vzroki so:

  • vročina in širjenje okužbe;
  • psiho-emocionalne travme;
  • povečan abdominalni tlak;
  • mehansko draženje;
  • zapiranje trebušne votline;
  • instrumentalna poškodba maternice.

Postoperativno obdobje

Nevarnost prekinitve nosečnosti se najpogosteje pojavi na 2-3i in 7-8e racah po operaciji.

  • psihoprofilaksa;
  • odstranitev prekomerne stimulacije iz živčnega sistema;
  • zmanjšanje kontraktilnosti in razdražljivosti maternice;
  • preprečevanje škodljivih učinkov na telo zaradi vnetja in zastrupitve.

Od zdravil, predpisanih antibiotikov penicilin, bromidi, narkotični analgetiki, antispazmodiki, vitamini.

Posteljnina mora biti vsaj 5 dni. V kasnejših obdobjih - vsaj 7. Prikazano je nošenje povojev. Šivi se odstranijo po 10-12 dneh po operaciji.

Prvi dan po operaciji - parenteralna prehrana. Potem prehranski režim kot pri običajnih bolnikih.

Če ni znakov ogrožene prekinitve in je na splošno zadovoljivo stanje, se bolnik izpusti po 2 tednih operacijskega polja.

51. Akutna kirurška patologija pri nosečnicah (apendicitis, pankreatitis, holecistitis, akutna črevesna obstrukcija): diagnoza, taktika zdravljenja. Apendicitis in nosečnost.

Apendicitis je vnetje slepiča. Pri 0,7 do 1,4% nosečnic so opazili akutni apendicitis (Savelyev et al., 1986). Umrljivost nosečnic zaradi slepiča v zadnjih 40 letih se je zmanjšala s 3,9 na 1,1%. Umrljivost otrok z akutno slepoto pri materi je odvisna od resnosti bolezni in je 5 -7%.

Razvoj akutnega in poslabšanja kroničnega apendicitisa med nosečnostjo spodbujata premikanje slepega črevesa navzgor in navzven, skupaj z dodatkom, od 20. do 21. tedna nosečnosti (največ do 37. do 38. tedna), kar vodi do upogibanja in raztezanja. razpok starih adhezij, oslabljeno praznjenje in poslabšanje oskrbe s krvjo v dodatku. Pomembno vlogo igra nosečnost do zaprtja, kar povzroča stagnacijo črevesne vsebine in povečanje virulentnosti črevesne mikroflore. Določena vrednost pripada hormonskim spremembam, ki vodijo k funkcionalni reorganizaciji limfoidnega tkiva.

V prvi polovici nosečnosti je glavni simptom akutnega slepiča bolečina, ki se pojavi nenadoma, vendar včasih ni tako pomembna kot zunaj nosečnosti. Lokalizirane bolečine v epigastrični regiji ali v celotnem trebuhu (po 3-4 urah so lokalizirane nad desno ilijačno regijo). Možne so navzea, bruhanje, povišana telesna temperatura do 38 ° C ali odsotnost hipertermije. Puls se poveča na 100 utripov na minuto ali več. Nevtrofilna levkocitoza se poveča (več kot 1210 / l), od drugega dneva povečanja ESR. Med palpacijo je zaščitna napetost trebušnih mišic šibko izražena zaradi prekomernega raztezanja trebušne stene in lokacije dodatka za maternico. Simptomi peritonealnega draženja v prvem trimesečju nosečnosti zlahka določimo:

a) simptom Rovzinga - povečana bolečina v cekumu s tlakom v levi aliakalni regiji (ni vedno pozitivna).

b) Sitkovsky simptom - povečana bolečina v položaju bolnika na levi strani (ni vedno pozitiven).

c) simptom Bartholomew-Michelsona - povečana bolečina med palpacijo v položaju pacienta na desni strani, ko je dodatek potlačen z maternico in ne na levi, kot pri tistih, ki niso noseči.

d) Shchetkin-Blumbergov simptom - močno povečanje bolečine v trebuhu s hitro odstranitvijo palpirne roke iz prednje trebušne stene po stiskanju.

Kasneje klinična slika akutnega apendicitisa ni jasno izražena (simptomi peritonealnega draženja so zamegljeni, ker dodatek nima tesnega stika s parietalno peritoneumom, je pomaknjen posteriorno in višje kot noseča maternica).

V prvi polovici nosečnosti akutni apendicitis je treba razlikovati od zgodnje toksikoze, ledvične kolike, pielonefritisa, holecistitisa, pankreatitisa, akutnega gastritisa, zunajmaternične nosečnosti, pljučnice in torzije jajčnikovih cist. Če želite to narediti, ugotovite simptom pasternak (negativno za apendicitis), urin (ne sme vsebovati patoloških elementov), ​​blato, poslušajte pljuča (v dvomljivih primerih, opravlja roentgenoskopija), se prepričajte, da preuči breje bimanual, proizvajajo kromocitoskopija (z ledvično koliko, indigo karmin se ne sprosti iz obturator sečnice), proizvajajo ultrazvok, da se prepreči torzija noge jajčnikov, ektopične nosečnosti.

V drugi polovici nosečnosti, ko je dodatek visok, je zelo težko razlikovati od slepiča

a) desnega stranskega pielonefritisa. Pyelonefritis se začne z mrzlico, bruhanjem, vročino, nato pa z bolečino; slepiča se vedno začne z bolečino, nato se telesna temperatura dvigne in bruhanje se pojavi. Največjo bolečino pri pielonefritisu pri nosečnicah odkrivamo s palpacijo bližje ledvenemu predelu. Palpacijo je treba opraviti v položaju bolnika na levi strani; v tem primeru je zaradi določenega premika maternice v levo možno podrobneje preiskati območje vermiformnega procesa in desno ledvico. Analiza urina pomaga razjasniti diagnozo akutnega pielonefritisa. Če dvomi ostaja, je bolje, da delate na bolniku kot pa da opravite konzervativno zdravljenje s tveganjem za apendikularni peritonitis.

b) holecistitis. Pravilno diagnozo bolezni lahko (praviloma) med laparotomijo ali laparoskopijo.

Zdravljenje akutnega slepiča. Diagnoza apendicitisa služi kot indikacija za obvezno operacijo, ne glede na trajanje nosečnosti. Operacija je prikazana tudi v sliki subnacionalnega napada slepiča, saj se med nosečnostjo zaradi spremenjenega imunološkega statusa občutno povečuje verjetnost razvoja destruktivnega procesa. Kadar klinična slika ni dovolj jasna, je možno dinamično opazovanje, ki traja največ 3 ure, če je diagnoza potrjena ali pa je nemogoče izključiti, je indicirana operacija.

1. Kirurško zdravljenje v prvi polovici nosečnosti. Tehnika apendektomije se ne razlikuje od tehnike zunaj nosečnosti. Rana je dobro zašita. Kakršen koli zaplet apendicitisa (periapendikularni absces, apendikularna infiltracija, peritonitis kakršne koli razširjenosti) je indikacija za drenažo trebušne votline, ki ji sledi aktivna aspiracija in vnos antibiotikov v trebušno votlino. Naslednji obseg zdravljenja je določen s prevalenco postopka. Na željo ženske se splav opravi 2-3 tedne po apendektomiji v prvi polovici nosečnosti.

2. Kirurško zdravljenje v drugi polovici nosečnosti. Dostop:

a) nekoliko višje od odseka Mac-Berney-Volkovich-Dyakonov.

b) podaljšan zarez Mac-Bervey-Volkovich-Dyakonov z zarezo na robu vagine desne mišice.

c) nižja srednja laparotomija - metoda izbire.

V pooperativnem obdobju je potrebno zdravljenje, da se prepreči splav. Če je operacija in pooperacijsko obdobje potekla brez zapletov in ni znakov splava, potem je ženski dovoljeno stati 4-5 dni.

Zdravljenje zapletov akutnega slepiča:

1. v prisotnosti difuznega gnojnega peritonitisa, med dokončno ali kratkotrajno nosečnostjo (36-40 tednov) se opravi ekstraperitonealni carski rez z ohranjanjem maternice. Nato se po šivanju maternice opravi apendektomija in zdravljenje s peritonitisom.

2. pri difuznem gnojnem peritonitisu, ki ga povzroča flegmono ali gangrenozno apendicitis, se dostava opravi s carskim rezom, čemur sledi amputacija ali iztrebljanje maternice, izčrpanje trebušne votline in zdravljenje zaradi peritonitisa.

Taktika v primeru akutnega slepiča pri porodu. Taktika za apendicitis pri porodu je odvisna od poteka dela in od klinične oblike akutnega slepiča

1. Če je porod običajno v klinični sliki kataralnega ali flegmonosnega slepiča, je treba spodbujati hitro naravno oddajanje in nato apendektomijo.

2. Če je v ozadju normalnega poteka dela klinična slika gangrenoznega ali perforativnega slepiča, je treba istočasno opraviti carski rez in apendektomijo.

Z razvojem klinične slike akutnega apendicitisa v poporodnem obdobju se izvaja tipična apendektomija in nadaljnje zdravljenje.

Značilnosti diagnoze in zdravljenja slepiča pri nosečnicah - ali je možno opraviti operacijo?

Med nosečnostjo lahko noseča ženska doživlja bolečine v trebuhu, ki jih bodoče mame vedno povezujejo s svojim stanjem. Pogosto bolečino povzročajo različna ne-patološka stanja med nosečnostjo, včasih pa se bolečine v trebuhu pojavijo iz popolnoma drugih razlogov, na primer med razvojem slepiča.

Kaj je apendicitis in zakaj se pogosto pojavlja med nosečnostjo?

Vnetje dodatka ni vedno resna bolezen, vendar lahko med nosečnostjo postane precej nevarno, zato je pomembno vedeti. Vnetje dodatka se imenuje apendicitis, v kirurški praksi pa je to vnetje najpogostejše od vseh kirurških patologij organov trebušne votline.

Mala anatomija

Na področju slepega črevesa poteka proces črvov, ki se imenuje dodatek, ki se konča z slepim koncem na eni strani. Na drugi strani je vstavil v cekum, v njegovo steno. V notranjosti dodatka je votlina, ki je lahko v notranjosti napolnjena s sluzom ali črevesno vsebino.

Dodatek se običajno nahaja v desnem spodnjem delu trebuha, včasih pa je na drugem mestu. Lahko se spusti do medeničnega predela ali se močno dvigne, se giblje pod jetri. Zato je pravočasno diagnosticiranje slepiča s tako atipično lokacijo zelo težko.

Zdravniki še niso povsem pojasnili natančnih razlogov za pogost pojav apendicitisa pri nosečnicah, vendar pa se pojavijo nekatere hipoteze o njegovem pojavu:

  • Prvič, verjame se, da je lumen dodatka, ki se odpre v slepo črevo, blokiran. To se lahko zgodi zaradi fekalnih kamnov - koprolitov, ki lahko motijo ​​pretok krvi v procesu, kar vodi do nastanka edema z aktivnim vnetjem.
  • Drugič, s povečanjem v smislu gestacije, raste maternica ženske, stisne del črevesja, kot tudi dodatek. To moti prekrvavitev sten in sčasoma vodi do vnetja.

Kako so različne vrste slepiča?

Razvijanje akutnega slepiča lahko pripišemo enostavnemu apendicitisu (kataralni) ali zapletenim, destruktivnim različicam:

  • Flegmono.
  • Gangrenous.
  • V skrajnih primerih perforirani pogledi.

Če apendicitis ne moremo pravočasno prepoznati in ga ne zdravimo, lahko rečemo, da zgoraj navedene faze predstavljajo en sam proces.

Da se slepiči razvijejo v takšni ali drugačni obliki, mora vnetni proces napredovati - in določen čas mora potekati:

  1. Vnetni proces na ozadju kataralnega slepiča se lahko razvije v približno 6-12 urah, pride do sprememb v dodatku, v sluznici.
  2. Flegmonična oblika apendicitisa se razvija približno 12-24 ur, s tem se spremeni sluznica, plast, ki leži pod sluznico slepiča, in celo delno lahko prizadenejo njene mišice.
  3. Gangrenozna slepiča se v povprečju pojavi v 1-2 dneh, s tem pa umrejo vse stene procesa in njegova mišična plast.
  4. Po 1-2 dneh pride do perforacije sten aplikacij zaradi vnetja in gnojenja. Skozi to luknjo v trebušni votlini teče vsebina črevesja, tako da se lahko razvije peritonitis.

Klinika za apendicitis

Kakšna oblika bolezni se razvije v apendicitisu, kakšne spremembe se pojavijo v njej, kjer je lokalizirana v trebušni votlini - odvisno je od tega, kako bo v dodatku prišlo do vnetja.

Video: Live live! - Kako se razvije akutna slepiča

Če je vnetni proces lokaliziran samo v procesu, in vnetje ne vpliva na peritoneum, potem njegova manifestacija ni odvisna od lokalizacije apendicitisa. V tej obliki se pogosto pojavi bolečina v trebuhu, ki se pogosto začne pod rebri, v epigastriju, vendar s poznejšim premikom v desni spodnji del trebuha. Pri takšnih bolečinah se lahko pojavita slabost in bruhanje, ki bolniku ne olajšata.

Bolečine v trebuhu se lahko razlikujejo po moči - lahko so blage, sprejemljive, pojavljajo se na desni strani ali precej močne - in se kažejo v drugih oddelkih.

Specifičnost bolečine pri apendicitisu pri nosečnicah in značilnosti bolezni

Če gledamo iz maternice, ki raste s povečanjem trajanja nosečnosti, bolečina v trebuhu bolnika ni takoj očitna. Lahko se pojavijo nad lokacijo same maternice ali pa se lokalizirajo na desni strani pasu.

  • Če noseča ženska leži na desni strani, potem maternica pritisne na vneto območje - to poveča bolečino.
  • Če niso bili sprejeti potrebni ukrepi in se vnetje še naprej razvija, se lahko bolečina manifestira v predelu zgornjega dela sklepov na desni strani krila, v spodnjem delu trebuha, v desnem hipohondriju. Odvisno je od mesta, kjer maternica premakne slepo črevo s povečanjem trajanja nosečnosti.

Značilnosti apendicitis noseča

Ker nosečnice trpijo za toksemijo, je veliko težje prepoznati njihov apendicitis. Noseče ženske ne smejo doživeti draženja v trebuhu, ki se kaže v bolečini, ko zdravnik odstrani roko s pritiskom na trebušno steno.

Obstaja še ena značilnost, za katero je značilna lokacija procesa na atipičnem mestu:

  1. Če je dodatek visok pod jetri, bodo njegove manifestacije podobne znakom gastritisa: pojavi se slabost s bruhanjem in bolečina v predelu želodca.
  2. Če je lokacija procesa v predelu medenice v bližini mehurja, potem se pojavijo bolečine, ki opuščajo nogo ali presredek z zmanjšanim uriniranjem, kar simulira cistitis.

Možni zapleti slepiča med nosečnostjo - kako nevarna je bolezen?

Apendicitis je proces vnetja, zato ogroža plod, zlasti v drugem trimesečju nosečnosti. Zelo pogosto pride do zapletov, vodilni položaj pa je nevarnost spontanega splava, infekcijskih zapletov, ki se pojavijo po operaciji, ali črevesne obstrukcije.

Manj pogosto se pojavi placentni piling ali vnetje membran, ki se imenuje horioamnionitis, kar lahko privede do smrti otroka.

Okužbe in zapleti se pogosto pojavijo takoj po operaciji, v prvem tednu, zato nosečnice poleg antibiotikov, ki se uporabljajo po operaciji, predpisujejo tudi tečaj posebnih porodniških zdravil (tokolitikov).

Kako diagnosticirati slepiča pri nosečnici - znaki in simptomi slepiča med nosečnostjo

Da bi diagnosticirali apendicitis pri nosečnici, jo pregleda in podrobno vpraša, ali ima ženska pogosto bolečine, ko hodi, ali ko zdravnik pregleda trebuh. Pogosto se telesna temperatura lahko dvigne.

Če med apendicitisom vnetje prizadene trebušno votlino, se lahko v trebuhu pojavi ricoketna bolečina. Lokalizirani so v različnih delih, ko zdravnik pritisne na želodec, vendar na začetku bolečina ni močna, dramatično se poveča, če odstranite roko - potem pa se takoj zniža.

Prisotnost vnetja je mogoče zaznati s spremembo krvnega testa - levkocitoza, v začetnih fazah pa se lahko krvni test rahlo spremeni.

Poleg rutinskega pregleda in darovanja krvi za odkrivanje slepiča se lahko uporabi tudi ultrazvok. Z ultrazvočnim pregledom lahko prepoznamo vneto prilogo ali absces, vendar zaradi povečane maternice ni vedno vidna.

V redkih primerih, ko ne morejo pravilno diagnosticirati, se zatečejo k laparoskopiji - kirurški manipulaciji, ko so narejeni mikrorezki, in skozi njih v trebušno votlino vstavijo tanko cevko. Na koncu cevi je optika, s katero se v želodcu pregledajo vsi organi, 100% pa se ugotovi prisotnost slepiča.

Če je zaznana slepiča, in če obstaja taka priložnost - jo takoj odstranimo z istim orodjem. Običajno se med laparoskopijo uporablja splošna anestezija - ali epiduralna anestezija, ko se anestetična sredstva dajejo v predelu hrbtenjače in korenin.

Samo z laparoskopijo lahko dosežete natančen rezultat. Zato, če nosečnica sumi na slepo črevo, jo opazimo dve uri. In če sumi ne izginejo, delajo operacijo.

Kako je zdravljenje apendicitisa med nosečnostjo - ali je možno, da nosečnica operira zaradi slepiča?

Edini način za zdravljenje slepiča je le njegova odstranitev. Pri nosečnicah uporabljamo isto metodo - laparoskopijo ali odprto intervencijo. Že pred operacijo se ženska zdravi z antibiotiki, kar pomaga zmanjšati pojav pooperativnih zapletov in bolezni.

Med nosečnostjo se izvajajo najbolj benigne operacije, zato se, če je mogoče, uporabi laparoskopija, saj jo bolnik lažje prenaša, manj zapletov in to je zelo pomembno med nosečnostjo.

Med takšno operacijo je možno opraviti tudi epiduralno anestezijo, zato se otroku zmanjša manj škode.

Ko se postopek nahaja na neprimernem mestu ali pa klinika nima potrebne opreme, se dodatek odstrani, kot običajno, s klasično operacijo. Rez se izvaja na prednji trebušni steni na različnih ravneh - odvisno je od trajanja nosečnosti.

V pooperativnem obdobju: obnovitev nosečnosti po odstranitvi slepiča

Gledanje nosečnosti po operaciji je težko. Kirurg mora opazovati ženske v razmerah, ki imajo dolgoletne izkušnje z njimi, biti sposoben vključiti v posvetovanja porodničar-ginekologi.

Da bi preprečili in zdravili morebitne zaplete, je potrebno, glede na rast trebuha. Po operaciji na želodcu, takoj in previdno, da ne bi dobili zapletov od ženske, dajo hladno in težo naprej.

  1. Način nosečnosti je treba prilagoditi zelo počasi, postopoma ga razširiti.
  2. Potrebno je skrbno izbrati sredstva, ki normalizirajo prebavni proces.
  3. Uporabljajo se lahko tehnike fizioterapije, ki izboljšajo delovanje črevesja in pomagajo ohranjati nosečnost.
  4. Bodite prepričani, da izberete antibiotike, ki nimajo negativnega vpliva na otroka.

Pri zdravljenju posebnih metod se uporabljajo predpisana zdravila s pomirjevalnim učinkom. Če se ton maternice poveča ali se pojavijo znaki njegovega zmanjšanja, potem so predpisani injekcije ali svečke s papaverinom, magnezijem, elektroforezo z vitaminom B1.

Posebni pogoji za nosečnice z apendicitisom

Po prenehanju nosečnice iz bolnišnice je zaradi posebnosti prezgodnjega poroda na posebnem računu v rizični skupini. Takšne ženske imajo posebne dogodke, da bi rešile nosečnost, in da je bil otrok rojen pravočasno.

Pri takih nosečnicah se plod opazuje v skladu s posebnimi protokoli, poseben odnos do njega pa je, kot če bi imel intrauterino okužbo. Še posebej skrbno spremlja njegov razvoj in stanje, pogosto pregledati, dopplerometrijo, ultrazvočne študije, preveriti hormonsko raven, CTG oceniti stanje ploda.

Če rezultati raziskave pokažejo znake hipoksije ali placentne insuficience, se ženski priporoči zdravljenje v bolnišnici.

Če po operaciji preteče malo časa, manj kot 3–4 dni pred porodom, je treba paziti. Da bi preprečili širjenje šivov na mestu zareza, je trebuh tesno ovit, ženska anestezirana z epiduralno anestezijo.

Med porodom se izvajajo preventivni ukrepi za preprečevanje fetalne hipoksije in zmanjšanje njenega trpljenja.

Da bi pospešili rojstvo dojenčka, se v drugem obdobju opravi epiziotomija. Perinej se razreže, tako da poskusi ne povečajo intraabdominalnega tlaka, ker to po nedavnem posegu negativno vpliva na šive.

Obdobje po porodu običajno poteka, kot pri ženski brez operacije. Vendar pa se lahko zaradi nevarnosti okužbe dodatno predpisuje potek antibiotikov.

Ginekologi iz bolnišnice predpišejo žensko, ki je po rojstvu domov, ko je pri kirurških posegih koordinator, ko ni znakov zapletov in okužb ter po nastanku bogatih šivov.

Če po operaciji zadostuje čas pred začetkom poroda, je pri rojstvu potrebna posebna pozornost. Takšne nosečnice imajo lahko adhezije na področju šivanja, zaplete, povezane z porodom, in nenormalno delo zaradi poroda in krvavitve.