Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu

Obravnavana so načela diferencialne diagnoze sindroma trebušne bolečine. Predstavlja starostne značilnosti sindroma. Navedeni so najpomembnejši vzroki akutne, ponavljajoče in kronične bolečine. Priporočila o taktiki zdravnika.

Načela diferencialne diagnoze bolečin v trebuhu

Principi diferencialnega sindroma. Predstavljene so značilnosti ponavljajoče in kronične bolečine. Podana so priporočila za zdravnika.

Morda nikjer drugje, kot v trebušni votlini, najširši spekter patoloških stanj, ki so najrazličnejši po strukturi in funkciji tkiv in organov, se ne kaže kot splošni simptom - bolečina. Poleg tega je bolečina, ki jo bolnik zaznava kot trebušna, lahko le obsevanje bolečine iz drugih regij (plevritis, miokardni infarkt). Bolečine ni mogoče meriti prav tako kot v zvezi s krvnim tlakom ali telesno temperaturo. Kar eden od pacientov zaznava kot neznosno, močno bolečino, je druga stoično označena kot zmerna bolečina. Hkrati pa je malo primerov bolečin na drugem mestu, ki bi jih zdravnik dojemal s takšno tesnobo kot bolečine v trebuhu. Tj zdravnik mora biti sposoben objektivno razlagati subjektivni občutek bolečine, najti druge znake. Za nas je ta proces podoben postavitvi mozaika okoli glavnega in najsvetlejšega kamenja (bolečine). Z edino razliko, da je treba še najti nekaj kosov smalt, nekateri na splošno niso na voljo, čas je omejen, celotno sliko pa je treba zložiti. Toda pri postavitvi diagnostičnega mozaika je potrebno izpolniti ne le vlogo diagnostika in zdravnika, ampak tudi analitika in organizatorja, saj poleg internista (pediatra), kirurgi, radiologi, endoskopisti, biokemiki itd. začnejo delati na istem mozaiku.

Bolečine v trebuhu zahtevajo predvsem izključitev okužbe in parazitoze. Približno 40% odrasle populacije so občasno nosilci verige pritlikavcev, 80% otrok, ki obiskujejo vrtec, trpi za himenolepizo. Skoraj vsi "organizirani otroci" imajo enterobiozo. V subtropskih in tropskih regijah je vsaj 30% prebivalcev hkrati nosilcev dveh ali več vrst helmintov [1, 2].

Organi v trebuhu so inervirani na dva načina. Iz lastnih tkiv in visceralne pleure vzdolž vej avtonomnega živčnega sistema nastane ti. visceralna bolečina. Iz stene trebušne votline in parietalne peritoneuma, ki ju napajajo veje centralnega živčnega sistema, izvira občutek tako imenovanega. somatsko bolečino.

Visceralna bolečina je običajno lokalizirana v srednjem delu trebuha ali blizu nje. Glavni vzroki za visceralno bolečino so hitro povečanje tlaka v votlih organih, napetost kapsule, intenzivno krčenje mišic. Pogosteje se visceralne bolečine manifestirajo kot kolike, t.j. občasno boleče krčenje črevesne stene, izmenično s presledki brez bolečin. Na splošno visceralne bolečine (kolike) izvirajo iz vseh votlih organov, izvajajo jih nn. splanchnici, zaznana kot stiskanje, ubadanje ali prebadanje bolečine, ki jo spremljajo slabost, bruhanje, bledica, znojenje, tesnoba bolnika. Okrepljeno v mirovanju in lažje pri obračanju v postelji, hoja, majhni otroci zavrtijo noge. Diferencialna diagnoza (DD) kolike, ki izvira iz različnih organov (glej tabelo 1).

Diferencialna diagnoza kolike, ki izvira iz različnih organov

Udaril

Organ

Svetlo

razmik

Najpogostejši vzrok

Drugi glavni simptomi

Pomožne raziskave

1-5 min in manj

ne ali zelo kratek

Somatska bolečina izvira iz parietalne peritoneuma, stene trebušne votline, iz retroperitonealnega prostora. Izvaja se vzdolž občutljivih vej segmentnih živcev, zaznanih kot akutna ali dolgotrajna bolečina. Vzroki so poškodbe tkiva. Za to vrsto bolečine je značilna konstantnost, je lokalizirana na mestu največje lezije (na primer desni spodnji del trebuha z apendicitisom), ni odvisna od položaja telesa, je sproščena v mirovanju, v prisilnem položaju. Obsevanje bolečine ustreza nevrozegciji prizadetega organa. Lokalizacija je pogosto asimetrična. Okrepljen z gibi, kašljanjem, tresenjem postelje. Iz praktičnih razlogov je najbolj upravičena delitev bolečine na akutno ("akutni abdomen") in kronična ali kronično ponavljajoča se bolezen. Ohranjanje bolnika z bolečino v trebuhu je stalen ali občasen (vendar nič manj pomemben) stik med terapevtom (pediaterjem) in kirurgom. Pri analizi bolečine mora zdravnik odgovoriti na naslednja vprašanja: 1) začetek; 2) pogoji nastopa ali pridobitve; 3) razvoj; 4) migracije; 5) lokalizacija in sevanje; 6) znak; 7) intenzivnost; 8) trajanje; 9) bolečine.

Akutne bolečine interpretiramo z začetkom, intenzivnostjo, lokacijo in splošnim stanjem bolnika. Natančen odgovor na ta vprašanja je pomemben za kirurške in terapevtske akutne bolečine v trebuhu. Ta izbira je vedno zelo zahtevna in odgovorna. Tudi po navidezno dokončnem odgovoru na vprašanje, postavljeno v prid neoperativnemu terapevtskemu zdravljenju, v prid tako imenovanemu. terapevtske akutne bolečine, zdravnik mora nenehno vrniti na težave DD teh dveh velikih skupin bolečine (kirurški in terapevtski). Akutna bolečina je lahko začetek nove bolezni (npr. Slepiča) ali nepričakovana manifestacija kronične (prodiranje razjede želodca).

Za namene DD je pomembna standardizacija značilnosti bolečine (tabela 2).

Diagnostično pomembne značilnosti nastopa bolečine

Ostra, nepričakovana bolečina

Postopna bolečina

Ne smemo pozabiti na kronične bolečine v trebuhu, občasno poslabšane, manj intenzivne, brez kirurško natančne lokalizacije, brez indikacij za takojšnjo kirurško intervencijo. "Akutni trebuh" je akutno značilen, v nekaj urah po intenzivnih intenzivnih bolečinah v trebuhu nedoločene etiologije, ki se po lokalnih in splošnih simptomih dojemajo kot nujna kirurška situacija.

Indikacije za posvetovanje s kirurgom so:

1. Bolečine v trebuhu zaradi nejasne etiologije.

2. Sum kirurške patologije.

3. Stabilen, izrazit ali napredujoč bolečinski sindrom z znaki poslabšanja splošnega stanja.

4. Poškodba trebuha.

5. Bruhanje vsebine žolča ali kolona.

6. Abdominalna mišična zaščita, ki se ne odstrani, ko je otrok moten (togost trebušne stene).

7. Napenjanje v trebuhu z difuznim timpanitisom.

8. Znaki tekočine ali krvi v trebušni votlini.

Pri kirurškem "akutnem trebuhu" je glavni simptom intenzivna bolečina, kolikvica ali dolga, ki jo pogosto spremljajo simptomi peritonealnega draženja in / ali ileusa, ki se pri terapevtski patologiji ne opazi. V nasprotju s kolikastimi visceralnimi bolečinami (bolečine pri holelitiazi, mehaničnem ileusu), pri katerih se bolniki strgajo v postelji, se dobesedno oprimejo bolečine, v primeru somatske bolečine (peritonitis) pa so bolniki nepremični in ležijo na hrbtu. Določimo mišično obrambo, Shchetkinov simptom - Blumberg, bolečino s perkusijo v mestu največjega peritonealnega draženja. Da bi nadaljevali z DD, je potrebno izvajati tolkanje jetrnega območja (neobčutljivost v pnevoperitoneumu), auskultacija črevesnega hrupa (»smrtna tišina« pri peritonitisu, visoki kovinski zvoki pri mehanskem ileusu), rektalni in ginekološki pregledi. Lokalne znake spremljajo splošni simptomi: povišana telesna temperatura, levkocitoza z nevtrofilijo in strupeno zrnatost, bruhanje, zadrževanje plina in blata, tahikardija, nitasti pulz, suhi jezik, boleča žeja, eksikoza, potopljene oči in lica, koničast nos, pikasta obrazna hiperemija, tesnoba, hladen znoj, padec krvnega tlaka. Te splošne spremembe kažejo na kirurško patologijo ter razširjenost in resnost postopka.

Stanja, ki ogrožajo življenje "akutnega trebuha", so kardiovaskularna insuficienca, zmanjšana vodna in elektrolitska ravnovesja, eksikoz, septične zaplete. Izjemno moteči, kritični znaki so šok, oligurija, ileus, peritonitis.

Vzroki "akutnega trebuha": akutni apendicitis, akutni mehanski ileus, zamašena kila, poškodbe trebušnih organov (ruptura vranice, jeter, črevesja, ciste), adhezije po operaciji na trebušnih organih, tumor in stenoza vnetja, invaginacija, obstrukcija s tujki vključno z žolčni kamni, divertikulitis; želodčne in črevesne razjede, perforacija, akutni holecistitis s peritonitisom, torzija omentuma, ciste, tumorji, ruptura jajcevoda med zunajmaternično nosečnostjo, žilna patologija (tromboza mezenteričnih arterij, aortna bifurkacijska embolija ali aortna aneurizma).

Znaki akutnega trebuha, ki pogosto ne zahtevajo kirurškega posega, se pojavijo pri akutnem pankreatitisu, akutnem holecistitisu, akutnem gastritisu, enterokolitisu, divertikulitisu, razdražljivem debelem črevesu, akutnem hepatitisu, akutnem hepatitisu, akutnem hepatitisu, akutnem hepatitisu, akutnem hepatitisu, akutnem t mediana bolečina, kot tudi mezenterični limfadenitis, idiopatska črevesna psevdo-obstrukcija, alergijske abdominalne krize, tuberkuloza, gonokokni, klamidijski peritonitis, družinski mediastrem omorskoy kuge (periodična bolezen).

Najpogostejši vzroki »kirurškega akutnega trebuha« so perforacija želodčnih tumorjev, razjede želodca in dvanajstnika, vdor žolčnih kamnov v žolčevod, akutni holecistitis, akutni pandreatitis, ileus, akutni hepatitis, ileus, kiretra, ileus, akcijski hepatitis, ileus, kiretra, ileus, drobni čreves, t debelo črevo.

Postopoma naprej bolečine tipično želodčni ulkus ali 12 duodenalni ulkus, gastritis, želodčna raztezanje, holecistitis, nizko mehanično obstrukcijo tankega črevesa, mekkelevskogo divertikulitis tumorjev ali miokardni tanko črevo, ciste mezenterije mezoadenita, pankreatitis, divertikulitis, kolitisa, perforiranje tumorji ( običajno želodec ali tanko črevo), apendicitis, trebušni abscesi, pielonefritis, cistitis, akutna retencija urina, kamen v sečnicah, salpingoophoritis, ogrožanje splava, prostatitis vesicitis, t zhi

Počasne bolečine so značilne za neoplazme, kronične vnetne procese in obstrukcijo debelega črevesa s tumorjem.

Mnogi bolniki povezujejo nastop bolečine s topo abdominalno travmo. Za zdravnika je zelo pomembno izmeriti čas nastopa bolečine in čas poškodbe. Če je naključje, pomislite na razpok notranjega organa. Pogosto pa se čas nastopa bolečine in minimalne poškodbe naključno ujema. Torej, če se bolnik pritožuje zaradi nastopa bolečine v hrbtu po dviganju uteži, vendar se hkrati izkaže, da postopoma izgublja težo in ugotavlja hitro nasičenje med prehranjevanjem, obstaja razlog za razmišljanje predvsem o raku trebušne slinavke.

Kombinacija lokalizacije bolečine s simptomi peritonealnega draženja in nekaterih drugih znakov vam omogoča, da takoj izberete skupino bolezni za DD [3].

  • Difuzna bolečina v trebuhu s Shchetkinovim simptomom - Blumberg - difuzni peritonitis. Razlite bolečine brez Shchetkinovega simptoma - Blumberg - akutni ileus: 1. enterična (kolike, bruhanje, potopljen želodec z visokim ileusom, napenjanje - z nizko oviro). Potrebno je preiskati vrata možnih kile, da bi preprečili zaporo pri sprijemanju. 2. Obstrukcija debelega črevesa. Zakasnjena blata in plin, bruhanje se zdi pozno.
  • Bolečine v epigastrični regiji z draženjem peritoneuma - lokalni peritonitis med perforacijo ulkusa (želodčne in krovne), akutni pankreatitis (mehka mišična zaščita).
  • Bolečina v epigastrični regiji brez draženja peritoneuma - akutni gastritis, pankreatitis, prvenec apendicitisa (po nekaj urah bolečina pada navzdol), pleuropneumonija, perikarditis, miokardni infarkt, diabetična koma, kolagenoza, porfirija, stratificirajoča aneurizma.
  • Bolečina v regiji popkovine z draženjem peritoneuma - serozni peritonitis.
  • Bolečina v popkovni regiji brez draženja peritoneuma - mehanski ileus, popkovna kila, akutni enterokolitis, razdraženo debelo črevo.
  • Bolečina v desnem hipohondriju s peritonealnim draženjem - akutni holecistitis, perforiranje ali prodiranje dvanajstnika, akutni pankreatitis, akutni perihepatitis, akutni apendicitis.
  • Bolečine v desnem hipohondriju brez draženja peritoneuma - holelitiaza, absces v jetrih, akutna kongestivna jetra, hepatitis, desna pljučna pljučnica, ledvična kolika, skodle.
  • Bolečina v levem hipohondriju z draženjem trebušne votline - perforacija razjede želodca, pankreatitis, raztrganje požiralnika, ruptura vranice.
  • Bolečine v levem hipohondriju brez draženja peritoneuma - vranični infarkt ali druge vrste poškodb vranice in leve ledvice, pankreatitis, plevritis, miokardni infarkt, strgana preponska kila.
  • Bolečine v desnem zglobnem predelu z draženjem trebušne votline - akutni apendicitis, adneksitis, jajcevod, torzija jajčnikov.
  • Bolečine v desni aliakalni regiji brez draženja peritoneuma - regionalni enteritis, akutni ileitis, srednja bolečina, lezije jajčnikov, Meckelov divertikulitis, pankreatitis, medenična venska tromboza, dimeljska kila, coxitis.
  • Bolečina v levi aliakalni regiji z peritonealnim draženjem - akutni divertikulitis. Ostalo je simetrično.
  • Bolečina v levi aliakalni regiji brez draženja trebušne votline - divertikuloza debelega črevesa, razdraženo debelo črevo, ostalo je simetrično.
  • Bolečina v suprapubičnem območju - akutna retencija urina, disekcija aneurizme aorte, akutna ilealna tromboza.

Diagnoza in DD bolečine v trebuhu sta odvisna od starosti, spola, sorodnih bolezni, prehranjevanja, genetskih dejavnikov, vpliva zunanjega okolja [4, 5].

Najverjetnejši vzroki bolečine pri otrocih prvega leta življenja:

• Razvojne anomalije 1

• Mekonealni ileus 2

• Nekrotizirajoči enterokolitis 3

• Infantilna kolika 5

• okužba sečil

Najverjetnejši vzroki bolečine pri otrocih, starih od 2 do 5 let:

• okužba sečil

• Purpura Shenline - Genova

Najverjetnejši vzroki bolečine pri otrocih, starih od 6 do 11 let:

• okužba sečil 10

• Purpura Shenline - Genova 12

Najverjetnejši vzroki bolečine pri mladostnikih, starih od 12 do 18 let

• vnetna bolezen medenice

• Ektopična nosečnost 15

• »Akutna skrotum« (orhitis, travma) 16

1. Najverjetnejše črevesne nepravilnosti, ki se pojavijo pri novorojenčkih, v otroštvu in v zgodnjem otroštvu, so:

Atresija črevesja in stenoza. Klinika določa stopnjo obstrukcije. Visoka obstrukcija (atriozija piloričnega raka, stenoza piloričnega trakta, dvanajstna atrezija, obročasta trebušna slinavka itd.). Znaki: hidramnion, velika količina želodčne vsebine, bruhanje (žolčno bruhanje z obstrukcijo pod papilo Vater). Ultrazvok - želodec velikega volumna, hipertrofiran pylorus, razširjena dvanajstnik. X-žarki - odsotnost plina v črevesju. Atresija jejunuma. Atresija ileuma. Sindrom je majhno spuščanje debelega črevesa.

Kadar črevesne nepravilnosti izključujejo kromosomske nepravilnosti, napake požiralnika, srca in ledvic.

2. Mekonialni ileus. Cistična fibroza Otekel trebuh, velik volumen želodčne vsebine. Bruhanje žolča. Vidna peristaltika. Rentgenske žarke - velike, otečene črevesne zanke. V plinskih grozdih v spodnjem delu trebuha so vidne zrnate tesnila. Intraperitonealne kalcifikacije - s perforacijo v predporodnem obdobju.

3. Nekrotizirajoči enterokolitis - nekrotizirajoče vnetje prebavil pogosteje v terminalnem ileumu in v debelem črevesu. Skupina tveganja so prezgodaj rojeni dojenčki, ki imajo podhranjenost po perinatalni asfiksiji. preobčutljivosti na hrano, bruhanje žolča, otekle boleče bledo - Klinična (kasneje - splaknemo edematozna trebušno steno) želodec, brez črevesni zvoki, pneumatosis črevesa stena, stol s krvjo in sluzjo, centralizacija obtoka, hipotenzija, respiratorne insuficience, metabolična acidoza, trombocitopenija, peritonitis, grožnja črevesne perforacije.

4. Invaginacija je morda najpogostejši vzrok črevesne obstrukcije pri majhnih otrocih (pogosteje pri dečkih). Prevalenca 1-4 na 1000 živorojenih. Običajno ni mogoče ugotoviti vzroka invaginacije. Razmerje med invaginacijo in naravo moči ni razkrito. Obravnavana je vloga entero- in rotavirusov. V 10-15% vseh primerov invaginacijo lahko razvije v ozadju polipoze, Mekkeleva diverticulum, hemoragični vaskulitis (Henoch - Schonleinova purpura), topo trebuhu travme z hematom ali tankem črevesu mezenterij, helmintoze, tujki, lipomov, dolgotrajna parenteralna prehrana, prejšnje diareje. Pri otrocih, starejših od 6 let, se limfom ali svinčena zastrupitev šteje za najpogostejši vzrok intassusception. Invaginacija ima svoj prvi nastop kot spastični lik, ki se ponavljajo bolečine v trebuhu, ki ga spremlja krik otroka in prinaša noge v želodec. V prvih stopnjah med epizodami bolečine so možne lahke vrzeli. Napetost mišic trebušne stene, depresija zavesti, krči se pojavijo kasneje. Glede na to, da je v preteklosti pogosto zabeležena virusna okužba, se včasih omeditis ali druga vnetna stanja imenujejo začetna diagnoza. Regurgitacija in driska sta povezana s trajanjem boleče epizode pred medicinskim posegom. Med zdravljenimi bolniki se v naslednjih 24 urah razvije 6-7% bolnikov s konzervativno ponavljajočo se epizodo invaginacije, v naslednjih 4 mesecih pa še 9–10%. Rezultati konzervativnega zdravljenja invaginacije pri starejših otrocih so bistveno slabši kot pri mlajših otrocih. Med operiranimi otroki je ponovljena epizoda intususcepcije zabeležena pri 10–12%. Invaginacija lahko traja več dni, če je zapora črevesa nepopolna. V tem primeru se občasno pojavijo bolečine v trebuhu in simptomi enterokolitisa. Pri starejših otrocih je bila opisana različica ponavljajoče se invaginacije s samoponastavljivo obstrukcijo.

5. Diagnostika infantilne kolike - diagnoza izključenosti. Lahko se pojavi z intoleranco za laktozo. Infantilni tip povzroča okvara gena laktaze v strukturnem delu in je prognostično izjemno huda. Tip odraslega je rezultat genskega polimorfizma v regulativnem delu. Pojavlja se v 30-40% Evropejcev in v 90-100% Azijcev. Klinična slika (bolečina v trebuhu, napihnjenost, glavobol, anemija, osteoporoza) je spremenljiva, odvisno od polimorfizma gena, narave prehrane in s tem povezanih pogojev.

6. Apendicitis - z vso navidezno banalno diagnozo je zelo težko diagnosticirati, zlasti pri majhnih otrocih. Približno 2% otrok, operiranih zaradi slepiča, so mlajši od 3 let. V tej skupini je slepiča neprimerno bolj mogočna kot pri mladostnikih in odraslih pogostnost perforacije, po nekaterih publikacijah, doseže 90%. To je zato, ker zgodovino predstavljajo starši, ne pa sam bolnik. Nemogoče je vedeti čas nastopa bolezni. Otrok se boji pregleda in mu upira. Anoreksija ni prisotna, bruhanje in driska sta bolj izraziti kot pri starejših. Ker je gastroenteritis pri majhnih otrocih zelo pogost, informacije o utekočinjenem blatu ne kažejo na zdravnika o apendicitisu. Problem včasih pomaga rešiti prisotnost driske pri bratih in sestrah, kar je seveda značilno za infekcijski gastroenteritis. Majhni otroci nimajo značilne migracije bolečine. Na mestu Mac-Burney se bolečina preseli šele nekaj ur po pojavu. To obdobje se lahko odloži do 3 dni. Mlajši otrok, manj pogosto je bolečina lokalizirana v spodnjem desnem kvadrantu trebuha in ostane razlita. Klasičen znak peritonealnega draženja, ki ga dobimo z ostro ločitvijo roke po globokem počasnem tlaku, je v tej starostni skupini neuporaben. Ta test vodi do prevelike diagnoze peritonitisa. Veliko bolj plodno za določanje zaščite mišic s tolkanjem. Rektalni pregled je sam po sebi boleč in ne pomaga pri diagnosticiranju.

Pri otrocih v zgodnji in mlajši starosti je priporočljivo opraviti anketno radiografijo trebušne votline. Če je bilo v prisotnosti ustrezne klinične slike možno vizualizirati koprolit, se lahko diagnoza apendicitisa šteje za zanesljivo. Prosti zrak v trebušni votlini s perforiranim apendicitisom je velika redkost (0-4%), zato ni smisla iskati tega simptoma. Pri otrocih se klinična slika, podobna apendicitisu, daje z mezoadenitisom, zlasti etiologijo salmonele in virusnimi okužbami.

7. Mezoadenitis simulira apendicitis. Vnetne bezgavke v mezenteriju otežujejo potek bakterijske (jersinioze) ali virusne okužbe (adenovirusi, ošpice). Diagnoza je lažja, če obstajajo znaki okužbe dihal (konjunktivitis, faringitis) in so potrjeni z ultrazvočnimi ali računalniškimi tomografskimi podatki.

8. Gastroenteritis je najpogostejši vzrok za bolečine v trebuhu pri otrocih. Po naših podatkih je iz diagnostike kirurške patologije izključena najmanj 50% vseh otrok, ki so bili v bolnišnici za prvo pomoč otrokom s sindromom bolečine v trebuhu in je odkrit gastroenteritis. Driska se pogosto pojavi po pojavu bolečine, povišane telesne temperature in zastrupitve. Med virusnimi agensi so pogostejši rotavirusi, adenovirusi, enterovirusi in virus Norwalk. Bakterijskih patogenov - E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter.

9. Akutna zaprtost je običajno organska. Kronična zaprtost je običajno funkcionalna (prehrana z nizko žlindro). Bolečina je lokalizirana predvsem v levi polovici trebuha in nad pubisom.

10. Znak okužbe sečil je vročina, pogosto boleče uriniranje, bolečine v spodnjem delu trebuha in nad pubisom, purijo in bakteriurijo.

11. travma v trebuhu, ki je pogosto dolgočasno, ne prodira. V kombinaciji s poškodbami kože, mišic, intramuralnimi hematomi, črevesno perforacijo, rupturo ali hematomom jeter ali vranice lahko opazimo ločitev organa od žilnega stebla.

12. Schonlein Purpura - Genova se kaže z bolečino v sklepih, zvišano telesno temperaturo, purpuro kože predvsem na nogah (purpura po palpaciji), levkocitozi, povečani koncentraciji IgA, hematuriji in proteinuriji.

13. Za holelitiazo je značilno občasno naraščajoča bolečina v zgornjem desnem kvadrantu trebuha, ki sega v vogal lopatice ali v hrbet. Možno je bruhanje, bledica, znojenje, tahikardija in pozneje - zlatenica. Mlajši otrok, ki ima holelitiazo, večja je verjetnost, da pred tem ni bil diagnosticiran s subklinično hemolitično anemijo, kroničnim virusnim hepatitisom, družinsko hiperbilirubinemijo ali sindromom zgoščevanja žolča. Poleg tega je popolna parenteralna prehrana znana kot dejavnik tveganja.

14. Akutni pankreatitis pri otrocih se zgodi redko. Provokatorji pankreatitisa pri mladostnikih so alkohol, poškodbe. Pankreatitis je možen na podlagi okužbe, zdravil (zlasti asparaginaze), kongenitalnih anomalij Wirsungovega kanala, cistične fibroze, hemoglobinopatije, popolne parenteralne prehrane. Stanje otrok je težko, noge so vstavljene v želodec. Značilna je povečana koncentracija amilaze, lipaze in elastaze. V prvih 10-15% primerov se koncentracija amilaze ne spremeni. Po napadu akutnega pankreatitisa se koncentracija amilaze vrne na normalno hitreje kot koncentracija lipaze ali elastaze. Ehografija ali CT lahko odkrije otekanje, povečanje organa, žarišča nekroze in kalcinate kot rezultat vnetja.

15. Dekleta in najstnice z bolečino v trebuhu je treba vedno skrbno zbrati ginekološko zgodovino, se spomniti verjetnosti - nosečnost, splav, okužbo medenice.

16. Pri dečkih in mladostnikih je bolečina v spodnjem delu trebuha lahko povezana z kilami, zamaškom v medenici, travmo, spolno prenosljivimi okužbami, orhidepididimitisom.

Pri pojasnjevanju vzrokov akutne bolečine v trebuhu in ugotavljanju indikacij za kirurški poseg, spremljanje v bolnišnici pomeni več kot laboratorijska ali instrumentalna diagnostika. Glede na rezultate več randomiziranih študij je bilo dokazano, da razumna uporaba analgetikov povečuje natančnost diagnoze pri tako imenovanih. „Bolniki, ki so dobro sodelovali“ [6]. Opazovanje otroka z akutno abdominalno bolečino, priprava načrta raziskovanja in interpretacija rezultatov je treba izvajati skupaj.

O.V. Nikandrova, V.M. Delyagin, A. Urazbagambetov

Zvezni znanstveni in klinični center za pediatrično hematologijo, onkologijo in imunologijo, Moskva

Vasily M. Delyagin - dr. Med., Vodja Oddelka za pediatrijo in rehabilitacijo otrok in mladostnikov

1. Rumyantsev A.G. Preprečevanje in obvladovanje nalezljivih bolezni v primarni oskrbi. - Moskva: Medpraktika-M, 2007. - 824 str.

2. Delyagin V.M., Maltsev V.I., Rumyantsev A.G. Predavanja o klinični diagnozi notranjih bolezni. - Kijev: Morion, 2007. - 663 str.

3. Green H., Glassock R., Kelly M. (Edd.) Uvajanje klinične medicine. - Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991. - 794 str.

4. Leung A., Sigalt D. Akutne bolečine v trebuhu pri otrocih. // Ameriški družinski zdravnik, 2003. - V. 67. - P. 2321-2326.

5. Niranga M., Shaman H., De Silva J. Ponavljajoče bolečine v trebuhu pri otrocih. // Indijska pediatrija, 2009. - v. 46. ​​- str. 389-399.

6. Pace S., Burke T. Intravensko lajšanje bolečin morfija. // Acad. Emerg. Medicina, 1996. - V. 3. —P. 1086-1092.

Bolečine v trebuhu. Diferencialna diagnoza bolečin v trebuhu

Bolečine v trebuhu

Približajte se bolniku

Zgodovina bolezni in življenje sta zelo pomembni. Fizični pregled je lahko zavajajoč, laboratorijske in radiološke raziskave pa niso vedno na voljo.

Značilnosti bolečine v trebuhu. Trajanje in narava bolečine omogočata presojo njegovega izvora in resnosti, čeprav se lahko akutna intraabdominalna katastrofa pojavi nenadoma ali v ozadju kronične bolečine.

Vrsta in lokacija bolečine omogočata navigacijo po naravi bolezni. Visceralna bolečina (kot posledica raztezanja votlih organov) ponavadi ni jasno lokalizirana in se čuti v središču trebuha. Črevesna bolečina je spastična; če se pojavi proksimalno do ileocekalnega kota, se čuti nad ali okoli popka.

Bolečina kolona se projicira v hipogastrium in spodnji del trebuha. Bolečina, ki jo povzroča obstrukcija žolčevodov ali ureterjev, običajno povzroči, da se bolniki boleče boleče, saj so intenzivni.

Somatska bolečina (s peritonitisom) je običajno bolj akutna in natančneje povezana s prizadetim območjem (akutni apendicitis, raztezanje kapsule jeter, ledvic ali vranice), povečuje se z gibi, zaradi česar se bolnik izogiba. Obsevanje je diagnostično pomembno: desno ramo (hepatobilarna geneza), levo rame (vranica), sredina hrbta (trebušna slinavka), stranski trebuh (proksimalni sečilni sistem), dimeljska regija (genitalije ali distalni urinarni trakt).

Dejavniki, ki povečujejo ali lajšajo bolečine. Komunikacija z obroki (poraz zgornji gastrointestinalni trakt, obolenja sistema, trebušne slinavke, debelega črevesa ishemija), blata (kolorektalni regiji), uriniranje (urogenitalnega ali kolorektalnega del), dihanje (legochnoplevralnaya, hepatobiliarna cone), položaj bolnika (pankreasa zheludochnopischevodny refluks, skeletne mišice), menstruacija (tubo-jajčne ali endometrijske lezije, vključno z endometriozo), telesna aktivnost (ishemija koronarnih in mezenteričnih arterij, skeletne mišice), ENTOV ali posebne hrane (motnje motilitete, preobčutljivosti na hrano, zheludochnopischevodny refluks, porfirija, adrenalna insuficienca, ketoacidoza toksini), stres (motnje motilitete, bolezen, ki jo kislotnopepticheskim faktorjem povzroča).

Simptomi, povezani z bolečino: zvišana telesna temperatura ali mrzlica (okužba, vnetne bolezni, srčni napad), izčrpanost (otekanje, vnetne bolezni, malabsorpcija, ishemija), slabost ali bruhanje (obstrukcija, okužba, vnetne bolezni, presnovne motnje), disfagija (požiralnik), hitra nasičenost (želodec), krvavo bruhanje (požiralnik, želodec, dvanajsternik), zaprtje (kolorektalno, perianalno, urogenitalno področje), zlatenica (hepatobilarno območje, hemoliza), driska (vnetne bolezni, okužba, malabsorpcija, ishemija, m ochepolovoy območje), disurija ali hematurija, izcedek iz nožnice ali sečnice (urogenitalno področje), poškodbe kože, sklepov in (ali) oči (vnetne bolezni, bakterijske ali virusne okužbe).

Predisponirajoči dejavniki. Dednost (vnetne bolezni, tumorji, pankreatitis), arterijska hipertenzija (ishemija), diabetes mellitus (motena gibljivost, ketoacidoza), DBST (serozitis, motnja motenj), depresija (tumorji, motnje motenj), kajenje (ishemija), nedavno prenehanje kajenja ( vnetne bolezni), etanol (poškodbe jeter in žolčevodov, pankreatitis, bolezni, ki jih povzroča kislinsko-peptični faktor).

Tabela 31 Najpogostejši vzroki za bolečine v trebuhu

Vnetje sluznice ali mišic votlih notranjih organov: bolezni, ki jih povzročajo kislinsko-peptični dejavniki (razjede, erozija, vnetje), hemoragični gastritis, gastroezofagealni refluks, apendicitis, divertikulitis, holecistitis, holangitis, vnetni procesi v debelem črevesu (vnetje v debelem črevesu, infekciozni gastroenteritis, mezenterični limfadenitis, kolitis, cistitis, pielonefritis.

Visceralne krči ali obstrukcija črevesa natezno (adhezije, tumorja, Invaginacija), appendiceal obstrukcija (posledica vnetja dodatka) strangulated kile, sindroma razdražljivega črevesa (mišična hipertrofija in spazem), akutne zapore žolčevodov zamašitev pankreasa vodu (kronična pankreatitis, kamen), blokada sečevoda (kamen, tromb), nosečnost v cevi.

Vaskularne motnje: mezenterična tromboembolija (arterijska in venska), luščenje ali ruptura stene arterije (npr. Aneurizma aorte), blokada zaradi zunanjega stiskanja ali zvijanja (volvulus, kila, tumor, invaginacija), hemoglobinopatija (zlasti anemija srpastih celic).

Raztezanje ali vnetje seroznih membran notranjih organov: jetrne kapsule (hepatitis, krvavitve, tumor, Budd-Chiari sindrom, FitzHyuCurtisov sindrom: gonokokni perihepatitis), raztezanje kapsul v ledvicah (tumor, okužba, srčni napad, venska tromboza), kapsule vranice (krvavitev, krvavitev). srčni napad), trebušne slinavke (pankreatitis, psevdocista, absces), jajčnikov (krvavitev v cisti, zunajmaternična nosečnost, absces).

Peritonitis: bakterijska okužba (vnetje medeničnega organa, okuženi ascites), črevesni infarkt, kemično draženje, pankreatitis, perforacija votlega organa (zlasti razjeda v želodcu ali dvanajstniku), reaktivno vnetje (sosednji absces, divertikulitis, serotitis, serotomija, serotomija, serotitis, serotomija želodca; Sredozemska vročica).

Poškodbe sprednje trebušne stene: poškodbe, kile, okužbe in vnetje mišičnega tkiva, hematomi (travma, antikoagulantna terapija), adhezije. Toksini: zastrupitev s svincem, ugriz črnega vdove.

Presnovne motnje: uremija, ketoacidoza (diabetična, alkoholna), kriza z adrenalno insuficienco, porfirija, angioedem (pomanjkanje sesteraze), narkotični "lom".

Nevrološka stanja: Herpes zoster, tabes dorsalis, kauzalgija, kompresija ali vnetje hrbteničnih korenin (artritis, Schmorlova kila, tumor, absces), psihogenija.

Sevalna bolečina: iz srca, pljuč, požiralnika, genitalij (npr. Miokardna ishemija, pljučnica, pnevmotoraks, pljučna embolija, ezofagitis, krči ali raztrganje požiralnika).

Fizične raziskave.

Pregled trebuha zaradi travme ali operacije; napihnjenost, prisotnost tekočine ali zraka; bolečina je takojšnja, se odbija in seva; velikost jeter in vranice; hrup, vključno s patološkim črevesnim hrupom; kila.

Rektalni pregled za iskanje patoloških sprememb, bolečine med pregledom, kri (v eksplicitni ali latentni obliki). Zelo pomembno je pregledati medenične organe pri ženskah. Splošni pregled; Identifikacija znakov hemodinamske nestabilnosti, CBS motenj, motenj hranjenja, koagulopatije, motenj arterijske cirkulacije in delovanja srca, poškodbe jeter, limfadenopatije, kožne lezije.

Rutinski laboratorijski in radiološki pregledi. Izbira je odvisna od klinične situacije (intenzivnost bolečine, nenaden pojav). Vključuje klinično analizo krvi, določanje serumskih elektrolitov, krvnega sladkorja, biokemičnih parametrov jeter, ledvic, trebušne slinavke, koagulograma; Rentgenski pregled prsnega koša za odkrivanje lezij srca, mediastinuma, pleure; EKG za izključitev poškodb srca, ki ga spremlja obsevanje z bolečino; X-ray trebušne votline za oceno premik debelega črevesa, raztezanje tankega črevesa, prisotnost tekočine in plina, prosti plin v trebušni votlini, velikost jeter, kamni (žolčem, ledvičnih kamnov, kronični pankreatitis).

Posebne študije lahko vključujejo ultrazvok trebuha (najbolj informativen za ocenjevanje žolčevodov, žolčnika, jeter, ledvic); gastrointestinalni radiološki pregled z barijevim sulfatom (kontrastni prehod skozi požiralnik, želodec, dvanajstnik in tanko črevo, barijev sulfatni klistir za kontrast debelega črevesa); gastroduodenoskopija, kolonoskopija, rektonomanoskopija; računalniška tomografija, MRI, holangiografija, angiografija, skeniranje z radionuklidi. V nekaterih primerih je biopsija jeter, trebušne slinavke, tkiva v trebušni votlini; laparoskopijo in včasih diagnostično laparotomijo.

Akutna, katastrofalna bolečina v trebuhu

Intenzivna bolečina v trebuhu, ki se je začela nenadoma, ali bolečina, ki se je pojavila v ozadju omedlevice, znaki znižanja krvnega tlaka, simptomi zastrupitve, zahtevajo hitro oceno, ki se izvaja v določenem vrstnem redu. Upoštevati je treba naslednje patološke razmere: obstrukcijo, perforacijo ali rupturo votlega organa, disekcijo ali rupturo velike krvne žile (zlasti aneurizme aorte), ulcerozni proces, abdominalno sepso, ketoacidozo, nadledvično krizo.

Kratka zgodovina bolezni in fizični pregled. Pozornost se posveča prisotnosti hipotermije, hiperventilacije, cianoze, neposredne ali odbite bolečine v trebuhu, pulzirajočih tvorb v trebušni votlini, črevesnega hrupa, ascitesa, rektalne krvi, bolečine pri preučevanju medeničnih organov in danke, znakov koagulopatije. Uporabni so naslednji laboratorijski testi: določanje hematokrita (lahko je normalno pri akutnih krvavitvah in povečanje med dehidracijo), število levkocitov, COS, serumski elektroliti, sečninski dušik, kreatinin, krvni sladkor, lipaza in amilaza, analiza urina. Rentgenski pregled vključuje rentgensko sliko trebušne votline v vodoravnem in navpičnem položaju (levo vodoravno levo, če je desna nemogoča) za oceno širine debelega črevesa in prisotnosti prostega plina v trebušni votlini, kot tudi vodoravno stransko sliko za oceno premera aorte. Laparocentoza ali peritonealno izpiranje v primeru poškodbe preprečuje krvavitev ali peritonitis. Abdominalni ultrazvok - za potrditev diagnoze abscesa, holecistitisa, hematoma določite premer aorte.

Nujna obravnava vključuje intravenske tekočine, popravek življenjsko nevarnih težav s srcem in odločanje o potrebi po nujni operaciji; po določenem času je pomembno ponovno analizirati stanje (zaželeno je, da je to storil isti zdravnik). Pred uvedbo diagnoze in sprejetjem načrta zdravljenja se ne sme uporabljati narkotičnih analgetikov, ker prikrivajo simptome, ki lahko povzročijo zamudo pri posredovanju.

Vir: Harrisonov priročnik za interno medicino

6. Sindrom bolečine v trebuhu

Sindrom bolečine v trebuhu

Bolečina je eden najpogostejših simptomov hudega telesnega in duševnega trpljenja bolnikov. Bolečina je spodbudila rojstvo zdravila, njeni prvi uspehi pa so povezani z željo po odstranitvi bolečine, prve metode zdravljenja pa so bile usmerjene v odpravljanje bolečin.

Sindrom trebušne bolečine je vodilna klinična praksa pri večini trebušnih bolezni. Ločitev bolečine po regijah (v zgornjem, srednjem ali spodnjem delu trebuha) ni vedno izvedljiva, vendar je v mnogih primerih, ob upoštevanju lokalizacije in narave bolečine, mogoče narediti dokončen sklep (sl. 76). Bolečine v trebuhu lahko trajajo akutno ali kronično. Po etiologiji se razlikujejo bolečine znotraj in zunaj trebuha. Glede na mehanizem bolečine v trebušni votlini je razdeljen na visceralne (somatske), odsevne (sevajoče) in psihogene.

SINDROM PACIENTOV V ŽIVLJENJU Z INTRAABDOMINALNIMI BOLEZNI

Bolečine v trebuhu so vodilni simptomi v kliniki večine bolezni prebavnega sistema. Obstajajo tri vrste bolečin v trebuhu.

1. Visceralna bolečina zaradi spazma ali raztezanja votlih organov. Običajno je neumen ali krči, brez stroge lokalizacije. Bolečina, povezana z lezijami neparnih organov, se projicira bližje središčni črti. V zgornjem delu trebuha se bolečina kaže v želodcu, požiralniku, dvanajstniku, žolčniku in trebušni slinavki. V spodnjem delu živih

Sl. 76. Značilni vzroki za nastanek bolečine v trebuhu: 1 - pleuropneumonija s spodnjim režnjem; 2 - miokardni infarkt; 3 - disekcija aneurizme aorte; 4 - paraesofagealna kila; 5 - diafragmatska kila; 6 - hemoperitoneum za abdominalno travmo; 7 - perforirana želodčna razjeda; 8 - perforirana razjeda dvanajstnika; 9 - jetrna kolika, akutni holecistitis; 10 - akutni pankreatitis; 11 - kamen sečnice; 12 - mezenterična tromboza; 13 - Mekkelov divertikulum; 14 - ruptura aneurizme abdominalne aorte; 15 - črevesna obstrukcija; 16 - perforacija tumorja kolona; 17 - divertikulitis kolona; 18 - perforacija divertikula kolona; 19 - torzija ali ruptura ciste jajčnikov; 20 - jajčnikov apopleksija; 21 - akutni apendicitis; 22 - zunajmaternična nosečnost; 23 - dimeljska kila

To bolečino povzročajo mehur, debelo črevo in medenični organi; v popku - tanko črevo. Seznanjeni organi (ledvice, prirastki, uretri) povzročajo bolečino v stranskih predelih trebuha.

Visceralna bolečina je pogosto krče, ponavadi se pojavi z izrazitimi vegetativnimi reakcijami: šibkost, potenje, slabost, bruhanje, kožne reakcije, kardiovaskularne reakcije: povečanje ali zmanjšanje krvnega tlaka, povečanje ali zmanjšanje srčnega utripa; "Strah" - pacient se stalno spreminja.

2. Parietalna (somatska) bolečina se razvije zaradi draženja parietalne peritoneuma in je pogosto lokalizirana glede na anatomsko lokacijo organa. Za obsevanje je značilna parietalna bolečina. Obsevna bolečina je lahko močnejša od "glavne". Bolniki »ležijo nizko«, se izogibajo nenadnim gibanjem, ne prenašajo prevoza.

3. Obsevna (odbite) bolečina je lokalizirana na različnih področjih trebuha, pogosto oddaljena od patološkega ostrenja. Obsevna bolečina se prenaša na površino pacientovega telesa, ki ima s prizadetim organom skupno radikularno inervacijo. V zgodnjem obdobju nastanka takšnih bolečin nastane najtežja klinična situacija, zaradi česar je treba izvesti diferencialno diagnostično preiskavo, primerjati simptomatske bolezni in usmeriti iskanje k simptomu, ki ločuje »podobne bolezni«.

Ukrepi zdravnika pri bolnikovih boleznih trebuha so prikazani na sliki 31. t

Obstajajo posebne variante bolečinskih občutkov: hiperalgezija (bolečina, nastala na spodnji meji stimulacije receptorjev za bolečino) in alodinija (bolečina v možganski skorji, ki ni povezana z učinki na receptorje za bolečino).

V zadnjih letih je bil izpostavljen sindrom kronične postoperativne bolečine (CPPS). Na IV. Kongresu evropskih združenj za preučevanje bolečine (Praga, 2003) je bilo ugotovljeno, da postoperativna bolečina lahko postane kronična, pogostost kroničnosti pa je odvisna od narave kirurškega posega. Mehanizmi kronične bolečine: invazivnost operacije; zgodnji razvoj pooperativne bolečine (prvih 4 ur po operaciji); močna bolečina; trajanje bolečine.

Shema 31. Algoritem za pregledovanje bolnika z bolečino v trebuhu

Po opravljenem pouku na to temo mora študent vedeti:

- glavni simptomi bolezni, ki se kažejo v bolečinah v trebuhu, ki jih povzročajo intraabdominalni vzroki;

- diferencialni diagnostični simptomi bolezni;

- indikacije in kontraindikacije za nujno in načrtovano operacijo;

- načela obvladovanja bolnikov v predoperativnem in pooperativnem obdobju;

- možnosti za kirurške posege, glavne faze operacij, za določitev optimalne metode posega za določenega bolnika.

Po opravljenem pouku na to temo mora študent:

- oblikuje predhodno diagnozo, načrt laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja, ovrednoti rezultate analiz, ki temeljijo na različnih kliničnih manifestacijah teh bolezni;

- ugotovi indikacije in kontraindikacije za kirurški poseg;

- pripravi načrt delovanja in možnosti za to;

- bolniku dodeliti predoperativno pripravo glede na resnost in razširjenost bolezni ter obseg načrtovanega kirurškega posega.

- oblikuje in utemelji klinično diagnozo v skladu z ICD-10;

- oceni učinkovitost kirurškega zdravljenja;

- pripravi niz ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni in njihovih zapletov;

- oceni bolnikovo sposobnost za delo, prognozo za življenje;

- oblikuje bolnikovo diagnozo razrešnice.

Po opravljenem pouku na to temo mora študent imeti:

- metode vodenja medicinskega računovodstva in poročanja v zdravstvenih ustanovah;

- ocene zdravstvenega stanja prebivalstva različnih starostno-spolnih in socialnih skupin;

- metode splošnega kliničnega pregleda bolnikov s sindromom bolečine v trebuhu z intraabdominalnimi boleznimi;

- interpretacija rezultatov laboratorijskih, instrumentalnih diagnostičnih metod pri bolnikih s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;

- algoritem predhodne diagnoze za bolnike s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;

- algoritem klinične diagnoze za bolnike s sindromom abdominalne bolečine z intraabdominalnimi boleznimi;

- algoritem za izvajanje glavnih medicinsko-diagnostičnih in terapevtskih ukrepov za zagotavljanje prve medicinske pomoči prebivalstvu v nujnih in življenjsko nevarnih razmerah.

Razmerje med disciplino in učnimi cilji drugih disciplin, pa tudi teme s predhodno preučevanimi temami, je prikazano v diagramih 32, 33.

Najpogostejša bolezen, ki povzroča akutno lokalizirano bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, je akutni holecistitis. Približno 80-90% primerov akutnega holecistitisa se razvije kot zaplet žolčnih kamnov. Klinične manifestacije povzročajo kamni v žolčniku (kolecistolitijaza) in skupni žolčevod (holedoholitijaza) in se prilegajo sliki akutnega trebuha.

Diferencialno diagnozo bolečine v desnem zgornjem kvadrantu, ki se pojavi pri akutnem holecistitisu, je treba izvesti z apendicitisom, pankreatitisom (razvoj katerega lahko povzroči bolezen žolčnika), dispepsijo, perforiranim ulkusom in drugimi boleznimi. Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati tudi nekatere redke sindrome:

- bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha v kombinaciji s hepatomegalijo, ascites s prisotnostjo dejavnikov, ki prispevajo k trombozi (eritremija, jemanje peroralnih kontraceptivov itd.) kaže na možni Budd-Chiari sindrom;

- pri ženskah med nosečnostjo ali v zgodnjem poporodnem obdobju z bolečino v desnem zgornjem kvadrantu

Shema 32 Odnos discipline s cilji učenja drugih strok.

laboratorijske študije za izključitev sindroma HELLP (hemoliza, zvišani jetrni encimi, zmanjšano število trombocitov);

Shema 33 Razmerje med učnimi cilji te in predhodno preučenih tem

- pri mladih ženskah lahko okužba genitalij povzroči infekcijski perihepatitis (sindrom Fitz HuyKurtis);

- bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, skupaj z razvojem šoka, pri mladih ženskah lahko kažejo na rupturo benignega jetrnega tumorja (adenom, hemangiom);

- isti simptomi pri starejših bolnikih, ki trpijo zaradi ciroze jeter, najverjetneje kažejo na prisotnost hepatocelularnega karcinoma, zapletenega zaradi krvavitve.

Shema 34. Diagnostični algoritem bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.

Diagnostični algoritem za bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 34.

Mezenterični limfadenitis ima zelo podobno klinično sliko z apendicitisom, zato je treba vedno razlikovati

zdravljenje teh bolezni, zlasti pri otrocih. Driska, s katero se začne nespecifični enterokolitis, ni značilna za apendicitis. Pri mladih ženskah je apendicitis težko razlikovati od patologije desnega sklepa maternice; Diagnoza pomaga pri ultrazvoku.

Akutni apendicitis je najpogostejši vzrok bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Pogosto se ne upošteva možnost drugih bolezni kot vzrokov bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha.

Vranica je redko prizadeta v izolaciji in bolečina pri njenem porazu je običajno lokalizirana v posterolateralnem trebuhu. Bolečina pri boleznih želodca se pogosto začne v epigastrični regiji. Prirojene ali posttravmatske napake trebušne prepone lahko vodijo do kršitve votlih organov in do razvoja slike akutnega trebuha. Bolečine v spodnjem delu trebuha so lahko enostranske in obojestranske lokalizacije in se pogosto opisujejo kot dolgočasno ali glodajoče. Pojavi se nenadoma (s torzijo jajčnikov, splavom cevi ali zlomom cevi). Bolečine v epigastričnem in paraumbiličnem območju spremljajo številne bolezni. Razvoj bolečine na tem področju je lahko povezan z razvojem razjede želodca in dvanajstnika, zlasti med perforacijo ulkusa. Glavni vzrok za bolečine v ledvenem delu in v stranskih predelih trebuha je poškodba organov retroperitonealnega prostora, najpogosteje ledvic. Razlite bolečine v trebuhu se lahko razvijejo s poškodbami prebavnega trakta ali peritoneuma za precejšnjo razdaljo.

Diagnostičnih napak se je mogoče izogniti s pravočasnimi vizualnimi študijami, zlasti z ultrazvokom.

Bolečine v epigastričnem in paraumbiličnem območju spremljajo številne bolezni. Pojav bolečine na tem področju je lahko povezan z razvojem razjede želodca in dvanajstnika, zlasti med perforacijo ulkusa. Glavni vzrok za bolečine v ledvenem delu in v stranskih predelih trebuha je poškodba organov retroperitonealnega prostora, najpogosteje ledvic. Razlite bolečine v trebuhu se lahko razvijejo s poškodbami prebavnega trakta ali peritoneuma za precejšnjo razdaljo.

Diagnostični algoritem za bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 35.

Bolečine v levem zgornjem kvadrantu trebuha za bolezni debelega črevesa so lahko funkcionalne narave ali so posledica vnetja, ishemije, travme ali tumorja. Kronična zaprtost, zlasti pri duševnih bolnikih in starejših bolnikih

Shema 35. Diagnostični algoritem bolečin v desnem spodnjem kvadrantu.

starost, pogosto povzročijo hudo obstruktivno črevesno obstrukcijo in znatno dilatacijo debelega črevesa. Crohnova bolezen pogosteje kot druge vnetne črevesne bolezni otežuje nastanek abscesov in fistul. Tudi bolečine v levem zgornjem kvadrantu trebuha so opažene pri infekcioznem enterokolitisu, divertikulitisu in ishemičnem kolitisu.

Bolečina v levem zgornjem kvadrantu trebuha z obsevanjem v hrbtu se opazi, če vranica razpade ali povzroči arrozno krvavitev, pri akutnem pankreatitisu, zlasti z vpletenostjo trebušne slinavke in njenimi zapleti, kot so absces in psevdociste trebušne slinavke. Manj pogosto se podobne bolečine pojavijo pri raku trebušne slinavke.

Diagram 36. Diagnostični algoritem za bolečine v zgornjem levem kvadrantu

Diagnostični algoritem za bolečino v levem zgornjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 36. t

Šok na ozadju bolečine v spodnjem delu trebuha je značilen za akutne intraabdominalne krvavitve, na primer v primerih preloma cevi, krvavitve v rumeno tkivo, krvavitev, ko cista prelomi, kar zahteva takojšnjo kirurško intervencijo.

Drug vzrok za bolečino je lahko zunajmaternična nosečnost, ki se pogosto zamenja z apendicitisom. Vendar pa, za razliko od slepiča, napredovanje simptomov ni značilno za zunajmaternično nosečnost. Pri perforaciji slepiča lahko opazite bolečino med vaginalnim pregledom. Znaki zunajmaternične nosečnosti so tudi menstrualne motnje in blaga anemija.

Pri torzijah cist na jajčnikih, hidrosalpinksu in drugih nujnih ginekoloških stanjih se hkrati pojavita bolečina in bruhanje, slabost in bruhanje pa sta pogostejša in bolj obstojna kot pri apendicitisu. Razpok folikularne ciste (medmenstrualno

bolečina) ali ciste rumenega telesa je odvisna od faze menstrualnega ciklusa. Intermenstrualna bolečina se pojavi, ko se ovulacija, ki točno sovpada s sredino cikla, medtem ko boleč napad, povezan z rupturo ciste luteuma, približa obdobju menstruacije. Slabost in bruhanje sta neznačilna.

Visoka ali subfebrilna telesna temperatura je značilen znak vnetja. Starost bolnika in spremembe običajne pogostnosti črevesnih gibanj v kombinaciji z znaki vnetja kažejo na možen divertikulitis. Bruhanje in bolečine v epigastriju se pojavljajo v zgodnjih fazah vnetnih obolenj priraskov manj pogosto kot pri apendicitisu. Skoraj vedno se razvije omejen peritonitis ali peritonitis. Ko bolezen napreduje, je peristaltika oslabljena. Razpok cevi in ​​piosalpings pogosto spremlja črevesna obstrukcija. Endometritis lahko spremljajo menoragija, cistitis in prostatitis - disurija.

Obsevanje bolečine v zgornjem delu trebuha in rami je lahko sekundarna manifestacija akutne patologije medeničnih organov pri bolnikih z veliko količino proste tekočine v trebušni votlini ali akutnem perihepatitisu.

Glavni laboratorijski testi so določanje hemoglobina (zmanjšano pri rupturi epruvete, praktično nespremenjenega pri splavu cevka), serumski-horionski gonadotropin (nižji od ustreznega obdobja med zunajmaternično nosečnostjo), ESR (povišan z vnetnimi zobatimi boleznimi in divertikulitis), število belih krvnih celic (ne spremenjeno pri 70% bolnikov z vnetnimi boleznimi priraskov, praviloma povečano z divertikulitisom) in bakteriološko analizo za vnetje prirastkov.

Raziskovalna radiografija (položaj bolnika je ležeči in stoječi ali dodatno v levem bočnem položaju v ležečem položaju) včasih omogoča potrditev diagnoze pri bolnikih s sumom na divertikulitis, vendar ni informativen pri diferencialni diagnozi z akutno ginekološko patologijo. Na rentgenskih posnetkih je mogoče zaznati nivoje tekočin, ki nastanejo zaradi reakcije črevesja do ekstraperitonealne patologije in včasih atipičnih fiksnih akumulacij plina, kar kaže na nastanek abscesov. Uporaba rentgenskih metod v ginekološki praksi je kontraindicirana, dokler končno ni izključena nosečnost.

Ultrazvok je metoda izbire pri ginekoloških bolnikih. Glavne metode so abdominalni pregled z napolnjenim mehurjem in transvaginalna sonografija s praznim mehurjem. Prekomerna raziskava je še posebej učinkovita pri diferencialni diagnozi hydrosalpinga in tubo-ovarijskega abscesa pri ženskah s sliko akutnega trebuha.

Diagnostični algoritem za bolečine v levem spodnjem kvadrantu trebuha je prikazan na sliki 37.

Intenzivnost bolečine v epigastričnih in paraumbiličnih regijah med razjedami želodca in dvanajstnika je odvisna od globine ulkusa in njene penetracije; pogosto izžarevajo v hrbtno in medcelično regijo. Pri akutnem gastritisu bolečino pogosto spremlja dispepsija (bruhanje, slabost, bruhanje). Pri akutnem apendicitisu je bolečina na začetku pogosto lokalizirana v epigastriju, ki jo spremlja bruhanje in se čez nekaj časa preseli v desni spodnji kvadrant trebuha. Za akutni pankreatitis je značilna

Diagram 37. Diagnostični algoritem za bolečine v spodnjem levem kvadrantu

lovijo bolečine, pogosto zelo intenzivne, ki oddajajo hrbet in jih spremljajo slabost in napihnjenost. Za proksimalno obstrukcijo drobnega črevesa je značilno obilno bruhanje s primesjo žolča in zmerno bolečino v trebuhu, ki se povečuje z napredovanjem bolezni. Pri akutni motnji mezenterične prekrvavitve se bolečine začnejo nenadoma, kolikaste narave in lokalizirane v popkovni regiji, epileptični napadi sledijo v približno enakih intervalih, sledi obdobje imaginarnega dobrega počutja. Na podlagi anamneze in lokalnih simptomov diagnosticiramo akutno kršitev omentuma ali črevesnih zank v hernialnem obroču s popkovno ali epigastrično kilo. Za raztrganje aneurizme abdominalne aorte je značilna bolečina v hrbtu, šok in prisotnost otipljive pulzirajoče tvorbe v trebušni votlini.

Diagnostični algoritem za bolečine v osrednjem delu trebuha je prikazan na sliki 38. t

Pri diferencialni diagnozi bolečine v stranskih predelih trebuha, nastopu bolečine (akutna z rupturo anevrizme, postopno z okužbo sečil), naravo bolečine (kolika z urolitiazo, motna bolečina z trombozo ledvične vene), lokalizacija bolečine (centralna z diskitisom, dvostranska bolečina) s pielonefritisom, enostransko z obstrukcijo sečevoda), obsevanje bolečin (v dimljah z urolitiazo, obdajanjem bolečin pri pankreatitisu). Bolečina ob strani z ledvično boleznijo (urolitiaza, obstrukcija urinarnega trakta) se ponavadi začne akutno in seva v dimljah, skoraj vedno je enostranska in jo spremlja zaščitna napetost ledvenih mišic na prizadeti strani. Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike in laboratorijske preiskave sedimenta urina (število rdečih krvnih celic). Upoštevati je treba, da moški pogosteje trpijo zaradi urolitiaze in da ne pozabimo, da lahko njene simptome povzročajo ne le kamni, ampak tudi krvni strdki in zavrne nekrotične mase pri papilarni nekrozi. Dvostranska bolečina na strani, ki, sevajo, lahko sprejme skodle v naravi, spremlja hude bolečine v ledvicah med palpacijo in tolkal, visoka vročina z mrzlico, običajno opazili pri infekcijskih lezij ledvic. Enostranski simptomi so bolj značilni za pielonefritis in absces v ledvicah. Diagnozo okužbe sečnine potrdimo, ko odkrijemo purijo.

Shema 38. Diagnostični algoritem bolečine v osrednjem delu trebuha.

in bakteriurijo. Vendar pa ne smemo pozabiti, da je lahko purija odsotna, če absces ledvic ne komunicira z urinarnim traktom. Bolečine, povezane s poškodbami krvnih žil v ledvicah, ponavadi dolgočasno, enostransko in brez znakov vnetja. Vendar pa ni vedno lahko razlikovati od bolečine med abscesom ledvic, širjenje bolečine v trebuhu je lahko posledica draženja.

peritoneum pri vnetnih lezijah ledvic ali edemi med okluzijo ledvičnih žil. Bolečine v trebuhu, ki jih spremljajo znaki peritonealnega draženja in nestabilne hemodinamike, so opažene, ko se zlomi aortna anevrizma. V odsotnosti rupture se aneurizma aorte običajno manifestira z blatnimi ali stranskimi bolečinami, ki jih lahko pomotoma interpretiramo kot bolezen ledvic. Pseas absces lahko povzroči tudi bolečine na strani trebuha, kar povzroča draženje mišic iliopsoas, ki se kaže v simptomih, ki so podobni akutnemu slepemu sluznici. Ta bolezen je običajno sekundarna zaradi drugih bolezni, med katerimi je lahko tudi slepiča. Znatne težave pri diagnozi bolečine v stranskem, spodnjem ali spodnjem delu hrbta, povezane z vnetnimi boleznimi hrbtenice. Spremljajoči znaki vnetja narekujejo, da zdravnik misli predvsem na okužbo sečil. Infekcijski spondilitis, ki ga otežuje absces okoliških mišic, lahko povzroči dolgotrajno lokalizirano bolečino v spodnjem delu hrbta, ki se premakne na stranske dele trebuha. V takšnih primerih je vedno potrebno izključiti epiduralne abscese.

Tudi po skrbnem zbiranju anamneze, preiskav krvi in ​​urina je težko ugotoviti vzrok bolečine v hrbtu in ob strani. Rentgenski pregled v večini primerov odpravlja diagnostične težave.

Diagnostični algoritem za bolečine v stranskih predelih trebuha in ledvene regije je prikazan na sliki 39.

Perforacija votlega organa, pri katerem je bolečina na začetku lokalna, vendar se lahko v času, ko je bolnik pregledan, premakne, in ko se peritonitis razvije, postane razpršen (perforacija razjede, žolčnika, dodatka, meckelov ali debelinski divertik, ruptura cevi med zunajmaternično nosečnostjo itd.). Razlite bolečine so opazili tudi pri črevesni obstrukciji, ki jo povzroča adhezivna bolezen, zadavljenje v hernialnem obroču, s torzijo ali invaginacijo črevesja, z blokiranjem iztrebkov, otekanjem, s kršitvami normalne rotacije črevesja itd.), Kar je možno tudi perforacijo z razvojem peritonitisa. Poleg tega peritonitis povzročajo številne kemikalije, kot tudi mikroorganizmi, ki se lahko širijo s hematogeno ali kontaktno potjo (gonoreja, tuberkuloza) in tujki (pooperativni peritonitis kot reakcija na smukec). Še en, pogost in resen vzrok za razlito bolečino.

Diagram 39. Diagnostični algoritem za bolečine v lateralnem trebuhu in ledvenem predelu

trebušne motnje mezenteričnega obtoka. Pozna diagnoza in zamuda z operacijo je polna smrti. Krvavitev v črevesno steno, če je njena velikost dovolj velika, običajno povzroči difuzno bolečino v trebuhu. Poleg zgoraj navedenih razlogov lahko slika akutnega trebuha z razlito bolečino povzroči nekatere bolezni trebušnih organov in izven abdominalnih bolezni, pri katerih se bolečina izvaja v trebušnem predelu. Načeloma lahko lokalna bolečina v kateri koli akutni bolezni trebušnih organov sčasoma postane difuzna.

Za diagnozo je bistvena dinamika klinične slike. Na primer, nenadno pretrganje bolečine je značilno za rupturo aorte in jajcevoda, pri akutnem holecistitisu, zadavljeni črevesni obstrukciji, črevesnem infarktu, ledvični koliki ali visoki (proksimalni) obstrukciji tankega črevesa s perforacijo pa se bolezen postopno razvija. Bolečine pri teh lezijah so najprej lokalizirane in neintenzivne, a se v 1-2 urah drastično povečajo. Tretja možnost za razvoj bolečine je pojav prvotno negotove bolečine, ponavadi brez jasne lokalizacije, ki poteka in se po nekaj urah ponovi, postane močna in lokalizirana. Takšen začetek je značilen za obstrukcijo tankega in debelega črevesa, sledi perforacija, pokrita perforacija črevesja, urološke in ginekološke bolezni.

Prisotnost prostega plina ali tekočine v trebušni votlini, v retroperitonealnem prostoru ali v trebušnih organih med rentgenskim pregledom je znak perforacije votlih organov. Perforacija organa, ki običajno vsebuje plin, se v 75-80% primerov kaže v pnevoperoperaciji. To je posledica dejstva, da lahko pride do adhezije v trebušni votlini, poleg tega je možna pokrita perforacija ali odsotnost plina v prizadetem delu črevesja v času perforacije. V 10% primerov se zaradi metodoloških napak ne ugotovi pnevoperoponeum.

Diagnostični algoritem za razlite bolečine v trebuhu je prikazan na diagramu 40.

Problemska situacija 1

Bolnik, star 26 let, ima razjedo na želodcu. Zaskrbljen zaradi bolečine v zgornjem delu trebuha, prsih. Vprašan za pomoč pri terapevtu. Slednji niso odkrili nobenih bolezni organov prsnega koša in so bolnika napotili k kirurgu. S fluoroskopijo, izvedeno po navodilih kirurga, smo odkrili prost plin pod desno kupolo trebušne prepone. Poslano na kirurški oddelek za zdravljenje.

Tvoja diagnoza? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne z vašega vidika? Kakšno naj bo zdravljenje?

Diagram 40. Diagnostični algoritem za difuzno bolečino v trebuhu

Problemska situacija 2

Bolnik, star 24 let, se pritožuje zaradi hude trdovratne bolečine v trebuhu, ki se je pojavila pred 8 urami. Pregledna radiografija prsnega koša (sl. 77). Impulz 88 na minuto, HELL 130/80 mm Hg Leukocitoza 14 000 / μl.

Tvoja diagnoza? Potrebno zdravljenje?

Sl. 77. Radiografija prsnega koša bolnika, 24 let

Sl. 78. Ultrazvočni pregled bolnikovega trebuha, star 44 let

Problemska situacija 3

Pacientka, stara 44 let, je zaskrbljena zaradi bolečine skodle, ki se je pojavila pred 12 urami po jemanju alkohola. Podoben napad bolečine po jemanju alkohola je bil pred enim letom. Na rentgenski sliki trebušne votline so našli pnevmonizacijo prečnega debelega črevesa. Z ultrazvokom smo ugotovili povečanje velikosti trebušne slinavke (38 × 34 × 35 mm), heterogenost tkiva trebušne slinavke in nejasnost njegovih kontur (sl. 78). Levkocitoza 10,0 × 10 9 / l, glukoza v krvi 7,0 mmol / l, krvna amilaza 457 enot.

Tvoja diagnoza? Faza bolezni? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne z vašega vidika? Kakšno naj bo zdravljenje?