Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Med kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa narave patološkega procesa v trebušni slinavki in sosednjih organov, določenih z intraoperativnim ultrazvočnim virzungografii s punkcijo skozi vod tkiva žleze ali vod cannulation panju, pancreatocholangiography med cannulation papilarni, odčitavanje cholecystocholangiography.

Vse možnosti za kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa so pogojno razdeljene na:

1) operacija pankreasa;
2) posegi na avtonomni živčni sistem;
3) posegi na žolčnem traktu;
4) intervencije na želodcu in dvanajstniku.
Operacije na trebušni slinavki se izvajajo v primeru okluzije in zoženja glavnega izhodnega kanala, virzungolitiasis, sum na rak trebušne slinavke, izrazito fibro-sklerotične poškodbe trebušne slinavke, kronični pankreatitis v kombinaciji s psevdocistom, kalcifikacijo. Operacije te skupine vključujejo resekcijske kirurške posege, operacije notranje drenaže duktalnega sistema trebušne slinavke in njeno okluzijo.

V operaciji zdravljenja kroničnega pankreatitisa operacije resekcije trebušne slinavke vključujejo: levo-stransko resekcijo kaudala, subtotalno resekcijo, pancreatoduodenalno resekcijo in popolno duodenopanreathectomy.

Obseg resekcije trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu je odvisen od prevalence okluzivno-stenotičnega procesa.

Pri porazu samo distalne trebušne slinavke in prehodnosti preostalega dela kanala med kirurškim zdravljenjem kroničnega pankreatitisa opravimo levo stransko repno resekcijo (operacija je kombinirana s splenektomijo). Če vnetno-degenerativni proces spremlja okluzija (stenoza) proksimalnega dela virusnega kanala, se resekcija dopolni z operacijo notranjega odvajanja duktalnega sistema. Lezija repa, telesa in dela glave trebušne slinavke je indikacija za subtotalno resekcijo pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa. Med to operacijo se v enem bloku odstranijo vranica, rep, telo in večina glave trebušne slinavke skupaj s kljukastim procesom. Ostane le majhno območje žleznega tkiva, neposredno ob srednji steni spuščenega dela dvanajstnika. Pri zdravljenju bolnikov s kroničnim pankreatitisom s hudimi morfološkimi spremembami, predvsem v glavi trebušne slinavke, z vpletenostjo v patološki proces skupnega žolčevoda in dvanajstnika, se uporabi resekcija pankreatoduodenuma. Eden od dodatnih argumentov v prid izvedbi te operacije je ohranitev funkcije insularnega aparata trebušne slinavke. Popolna duodenopanreathektomija se uporablja pri bolnikih s kroničnim difuznim pankreatitisom, predvsem kot ponavljajoča se operacija.

Operacije notranjega odvajanja duktalnega sistema trebušne slinavke pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa obnavljajo odtok izločanja trebušne slinavke v tanko črevo. Med kirurškimi posegi te skupine so najpogostejše operacije Pestova-1, Pestova-2, Duvala, disekcije in plastike ustja glavnega kanala trebušne slinavke.

Operacije Pestova-1 in Duvala se nanašajo na delovanje kaudalne pankreatojejunostomije. Uporabljajo se pri zdravljenju bolnikov z nepopravljivimi spremembami v distalnih žlezah, v kombinaciji z difuzno ekspanzijo virzung kanala v delu žleze, ki ostane po resekciji v odsotnosti večkratnih striktur.

Med operacijo Pestova-1 med kirurškim zdravljenjem kroničnega pankreatitisa se rep pankreasa najprej resecira. Istočasno se slezena odstrani. Nato sprednjo steno virzung ducta razrežemo vzdolžno skupaj s pankreatičnim tkivom, ki se nahaja nad njim, do nespremenjenega dela kanala. Roux-izolirana zanka jejunuma se drži za vratom. Anastomozo tvorijo dvoredni šivi med črevesjem in pecljem žleze, ki je invaginirano v lumen tankega črevesa, do nivoja neobdelanega dela kanala. Kot možnosti za anastomozo uporabljamo anastomoze tipa "konec trebušne slinavke do konca tankega črevesa" in tipa "konec trebušne slinavke na strani tankega črevesa".

Med operacijo Duval opravi resekcijo distalnega trebušne slinavke in splenektomijo. Panj trebušne slinavke se anastomozira z zanko tankega črevesa, ki jo izklopi Roux, z uporabo terminolateralne pankreatojejunostomije.

Vzdolžna pancreatojunostomija po Pestov-2 se uporablja pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa s popolno poškodbo glavnega kanala trebušne slinavke (več območij zoženja kanala se izmenjuje z njeno ekspanzijo) v primeru nezmožnosti opraviti operacijo resekcije.

Bistvo operacije je nastanek fistule med vzdolžno razrezanim virzung kanalom in izolirano dolgo (okoli 30 cm) zanko jejunuma, ki jo obodimo z U-obliko anastomozo vzdolž Rouxa. Sprememba operacije je uporaba zanke jejunuma z inter-intestinalno anastomozo po Brownu in utripanju aferentne zanke.

Disekcija odprtine kanala trebušne slinavke in virzungoplastika pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa lahko dopolnjujeta resekcijske operacije in operacije, ki izsušujejo duktalni sistem trebušne slinavke, ali pa se izvajajo izolirano. Uporabljajo se za obnovo motenega izločanja izločanja trebušne slinavke pri bolnikih z zožitvijo ali okluzijo v proksimalnem delu virzung duct. V primeru kršitve prehodnosti samo velike dvanajstne papile, se pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa opravi endoskopska papilosfinkterotomija ali transduodenalna papilosfinkterotomija (plastika). Pri bolnikih z zoženjem ali uničenjem ust glavnega pankreasnega kanala se njegova endentnost ponovno vzpostavi med endoskopsko ali transduodenalno disekcijo ampule in lastnim sfinkterjem glavnega kanala trebušne slinavke (spinkterotomija v obliki črke Y).

Okluzija (zapolnitev, obstrukcija) duktalnega sistema trebušne slinavke pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa se doseže z uvedbo polnilnih materialov (pankreasil, akrilno lepilo, CL-3 lepilo itd.) V kombinaciji z antibiotiki. Lahko je endoskopska ali intraoperativna, transplantacijska (polnilna snov se vbrizga po vbodu tkiva žleze) in transduodenalna (polnilna snov se vbrizga skozi usta virzung kanala), retrogradna in antegradna (odvisno od smeri vnosa polnilne snovi). Uvedba okluzivnih snovi povzroča atrofijo in sklerozo eksokrinskega parenhima žleze, kar prispeva k hitremu odpravljanju bolečine. Atrofični procesi v trebušni slinavki se začnejo od 7. do 30. dneva pooperativnega obdobja in se zaključijo do 40–90. Dne. Slabosti metode vključujejo možno poslabšanje vnetnega procesa v trebušni slinavki do nekroze trebušne slinavke v zgodnjem pooperativnem obdobju. V kasnejših obdobjih se pogosto lahko razvije zunanje in notranje izločanje žleze (diabetes mellitus). Kršitev eksokrine funkcije trebušne slinavke je delno ustavljena s številnimi kompenzacijsko-adaptivnimi spremembami v funkcionalnem stanju drugih organov prebavil: 30-60% povečanje encimske aktivnosti v srednji in spodnji tretjini tankega črevesa, znatno povečanje količine želodčnega soka in njegove kislosti, proteolitično aktivnost, tripsin podoben učinek želodčnih izločkov itd.

Operacije avtonomnega živčnega sistema pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa se izvajajo pri bolnikih s sindromom hude bolečine. Namenjeni so prehodu poti za bolečinske impulze. Glavne operacije te skupine so levo-stranske splanchnicectomy v kombinaciji z resekcijo levega hemilunarnega vozla (omecus okra kirurgija), dvostranske torakalne splanchnicectomy in sympathectomy, postganglionic neurotomy (operacija Yoshioka-Vakabayashi), obrobna nevrotomija (kirurgija oskova oka), marginal neurotomy (operacija Napka okra) skupne jetrne in vranične arterije, vagotomija.

Operacija Mamma-Gi prekine živčna vlakna iz repa in deloma iz glave trebušne slinavke. Operacija poteka iz ekstraperitonealnih (Hess) in laparotomičnih (Shalimov) dostopov. V prvem primeru se izvede ledvena incizija z resekcijo XII rebra. Po premiku zgornjega pola ledvice so za manipulacijo na voljo veliki in majhni notranji živci, ki prečkajo trebušne prepone v prečni smeri. Povleci živce, izpostavi lunatno vozlišče, ki leži na aorti. V primeru operacije Malle-Guy je levi rob debelega črevesa izpostavljen iz laparotomskega dostopa, v kotu med njim in aorto, levo polmesečno vozlišče celiakije, najdemo velike in majhne notranje živce.

Pri kroničnem pankreatitisu s hipotenzijo soseda Oddi je treba operacijo Malle-Gi dopolniti z desno stransko splanchnicektomijo, saj sečišče notranjih živcev poveča tonus sfinkterja BDS in poveča tlak v žolčnem traktu.

Za zdravljenje bolnikov s kroničnim pankreatitisom s trdovratnim bolečinskim sindromom so bili predlagani bilateralni torakalni splanchnicectomy in sympathectomy (Sadar in Hardy). Operacija se izvede v primeru učinkovitosti paravtebralne blokade z novokainom notranjih živcev. Simpatična veriga je izpostavljena od vzdolžnega dela mehkih tkiv hrbta, 10–12 cm dolg in 7–8 cm od srednje črte. Sredina reza prečka XI rob. XI rebro se resecira za 8-10 cm brez odpiranja plevralne votline. Nato na ravni kostno-vertebralne artikulacije najdemo simpatično verigo, ki se razcepi od IX do XII simpatičnih ganglij, prečkajo veje črevesnih živcev.

Trenutno je bila razvita metoda za izvajanje dvostranske torakalne splanchnicectomy in simpatektomije s pomočjo videotrakopske tehnike za kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa.

Vendar pa kljub prisotnosti pozitivnega učinka pri 78-85% bolnikov s kirurškim zdravljenjem kroničnega pankreatitisa operacije na preganglionskih delitvah vegetativnega sistema, pa tudi na simpatičnih vozliščih, niso brez pomanjkljivosti. Ti vključujejo kršitev inerviranja drugih organov trebušne votline, kar vodi do odsotnosti bolečine v trebušni katastrofi. Najprimernejša možnost za operacije na avtonomnem živčnem sistemu za kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa je presečišče postganglionskih živčnih trupov - delovanje Yoshioka - Vakabayashi.

Postganglionska živčna vlakna izvirajo iz živčnega pleksusa, ki ga tvorijo živčna vlakna desnega in levega semulunarnega vozlišča ter aortni pleksus. Inervirajo glavo in delno telo trebušne slinavke in prodrejo v njej na srednjem robu kljukastega procesa. Med delovanjem Yoshioka-Vakabayashija se prvi del tega pleksusa, ki prihaja iz desnega polmesečnega vozlišča, najprej križa. Na voljo je po Kocherjevi mobilizaciji dvanajstnika in odkritju vozlišča v vogalu med spodnjima in levoma ledvičnih žil. Nato se razreže drugi del vlaken, ki gredo v trebušno slinavko iz zgornje mezenterične arterije.

Največji klinični učinek operacije Yoshioka-Vakabayashi so opazili pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom z lokalizacijo patološkega procesa v glavi trebušne slinavke. Vendar pa je postganglionska nevrotomija lahko zapletena zaradi črevesne pareze, driske. Te pomanjkljivosti so brez marginalne nevrotomije trebušne slinavke (operacija Napalkova - Trunin - Krutikova). Izvedbo tega kirurškega posega spremlja sečišče obeh aferentnih in eferentnih simpatičnih in parasimpatičnih vlaken po obodu trebušne slinavke. To naredite tako, da se parijetni peritonej razreže vzdolž zgornjega roba trebušne slinavke in razkrije celično arterijsko deblo in njegove veje. 1% raztopina novokaina z alkoholom se vbrizga v semulunarna vozlišča celiakije. Nato prečkamo živčna debla, ki segajo od jetrnih in vraničnih arterij do zgornjega roba žleze. Peritoneum je zarezan nad mezenteričnimi žilami in razrezani živčni debli, ki vodijo do trebušne slinavke vzdolž višje mezenterične arterije.

Pomembna pomanjkljivost delovanja mejne nevrotomije trebušne slinavke pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa je visoka pogostost recidivov bolečine. Periarterialna nevrotomija ustov skupne jetrne in vranične arterije se praviloma izvaja, kadar je nemogoče izvesti operacijo mejne nevrotomije. Obe kirurški možnosti sta v klinični učinkovitosti blizu.

Pozitivni učinek vagotomije v kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa je posledica tako zmanjšanja kislinsko-encimske funkcije želodca kot tudi zmanjšanja toničnega odtisa srodnika Oddija med njegovim krčem. Pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa najpogosteje uporabljamo selektivno proksimalno vagotomijo in selektivno vagotomijo. Selektivno vagotomijo izvajajo:

disekcija 4-5 živčnih trupov, ki se prečno raztezajo od debla vagusnih živcev do hepatoduodenalnega ligamenta;
sečišča hepato-želodčnega ligamenta vse od piloričnega predela želodca do elementov hepatoduodenalnega ligamenta s sočasno vezavo desne arterije želodca (Malle-Gu).

Operacije na žolčnem traktu pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa se uporabljajo za sočasno holelitiazo, stenozo velike duodenalne papile, razvoj sindroma obstruktivne zlatenice. V tej patologiji se široko uporabljajo holecistektomija z drenažo s holedochom, biliodigestenske anastomoze, papilfosinkterotomija in papilfosinkteroplastika.

Med operacijami na želodcu pri kirurškem zdravljenju kroničnega pankreatitisa se resekcija najpogosteje izvaja za razjede, ki prodirajo v trebušno slinavko in so otežene s sekundarnim pankreatitisom, ter v dvanajstniku v kombinaciji z operacijo odvajanja želodca ali resekcijo želodca itd.

V pooperativnem obdobju bolnik nadaljuje celovito konzervativno zdravljenje kroničnega pankreatitisa.

Videoposnetek:

Uporabno:

Sorodni članki:

Vzroki in etiologija kroničnega pankreatitisaAlkohol in bolezen žolčnih kamnov (

18%) so glavni vzroki za kronični pankreatitis (holangiogeni pankreatitis);

Metode zdravljenja kroničnega pankreatitisaVprašanje o taktiki zdravljenja kroničnega pankreatitisa se rešuje različno, pri čemer se upoštevajo podatki klinike in rezultati laboratorijske in instrumentalne.

Zdravljenje kroničnega pankreatitisaZdravljenje kroničnega pankreatitisa se lahko izvaja konzervativno ali kirurško. Konzervativno zdravljenje kroničnega pankreatitisa vključuje boj.

Kirurško zdravljenje akutnega pankreatitisaKirurško zdravljenje akutnega pankreatitisa je težka in hvaležna naloga, operacija je indicirana, kadar se simptomi peritonitisa povečajo.

Zdravljenje poslabšanja kroničnega pankreatitisaPri zdravljenju poslabšanj kroničnega pankreatitisa je poudarek na zmanjševanju bolečine, vendar tudi na znatni količini virov.

Kirurški kronični pankreatitisOperacija kroničnega pankreatitisa najpogosteje vključuje posege za kronično nevzdržno bolečino. Dodatne navedbe za. T

Kirurgija za kronični pankreatitis: indikacije za operacije in vrste operacij

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa je indicirano z neučinkovitostjo konzervativne terapije, ki jo izvaja gastroenterolog. Po statističnih podatkih 40% bolnikov s kroničnim pankreatitisom (CP) postanejo bolniki v kirurškem oddelku bolnišnice zaradi refraktornosti do terapevtskega zdravljenja in razvijanja zapletov. Operativne metode stabilizirajo patološki proces - upočasni napredovanje pankreatitisa.

Kdaj se izvede kirurški poseg za kronični pankreatitis?

Razvoj pankreatitisa in prehod bolezni na kronični potek spremljata kršitev morfološke strukture tkiva žleze. Najpogosteje se pojavijo ciste, kamni, stenoza glavnega kanala trebušne slinavke ali žolčevodov, znatno povečanje velikosti glave organa zaradi vnetja (indurativno ali "capitate", pankreatitis): t

razjeda dvanajstnika;
antrum želodca;
žolčevod;
portalna vena in njeni pritoki.

V takih primerih je bolnik hospitaliziran na kirurškem oddelku, če je bilo zdravljenje v prejšnjih fazah neučinkovito in je pacientovo stanje znatno uteženo, ali pa so se pojavili življenjsko nevarni zapleti. Pokaže se poslabšanje:

povečana bolečina;
pojavu znakov peritonealnega draženja;
povečanje zastrupitve;
povečanje amilaze krvi in urina.

Kirurško zdravljenje poteka v skladu s strogimi indikacijami, saj lahko vsak vpliv na trebušno slinavko povzroči poslabšanje stanja.

Kronični potek pankreatitisa se kaže skoraj v stalno prisotnih simptomih bolezni zaradi vnetja in fibroze tkiv organa.

Kirurški poseg se pogosto uporablja v zgodnjih fazah bolezni (1-5 dni) v naslednjih primerih:

če se pojavijo znaki peritonitisa;
s sindromom hude bolečine;
z obstruktivno zlatenico;
v prisotnosti kamnov v žolčniku in kanalih.

V redkih primerih se operacije v sili izvajajo, ko pride do CP:

akutne krvavitve v votlini psevdociste ali lumna prebavil;
ruptura ciste.

V večini primerov se kirurško zdravljenje CP izvaja po načrtni poti po temeljiti diagnozi.

Obstajajo nekatere kontraindikacije za izvajanje radikalnega zdravljenja na trebušni slinavki:

progresivno znižanje krvnega tlaka;
anurija (popolna odsotnost urina);
visoka hiperglikemija;
nezmožnost ponovnega kroženja krvnega volumna.

Indikacije za operacijo

Operacija pri kroničnem pankreatitisu je prikazana v naslednjih primerih:

refraktorni (odporni) simptomi bolečine v trebuhu zaradi učinkov zdravil;
indurativni pankreatitis (če se zaradi dolgotrajnega vnetnega procesa pojavi razmnoževanje vezivnega tkiva in pojav brazgotin, se masa in velikost trebušne slinavke znatno poveča, vendar se njene funkcije močno zmanjšajo);
večkratno zoženje (striktura) glavnega kanala trebušne slinavke;
stenoza žolčnika v trebušni slinavki;
kompresija glavnih žil (portalna ali nadrejena mezenterična vena);
dolgotrajne psevdociste;
indurativne spremembe v tkivih trebušne slinavke, ki povzročajo sum maligne neoplazme (tveganje za nastanek raka v prisotnosti CP se poveča 5-krat);
izrazita duodenalna stenoza.

Učinkovitost načinov zdravljenja

Rezultat kirurškega posega je odprava bolečine, sproščanje telesa iz zastrupitve z izdelki vnetja in propadanja, ponovna vzpostavitev normalnega delovanja trebušne slinavke. Kirurško zdravljenje je učinkovito preprečevanje zapletov pankreatitisa: fistule, ciste, ascites, plevritis, različne gnojne lezije.

Učinkovitost kirurškega zdravljenja CP je povezana s posebnostjo patologije trebušne slinavke in dveh glavnih težav, ki sta neposredno odvisni od tega, kako ju lahko premagate:

Patološke spremembe v tkivu trebušne slinavke so hude, razširjene in nepovratne. Za uspešno operacijo mora nadaljevati dolga, včasih vseživljenjska nadomestna terapija in spoštovanje predpisane stroge prehrane. To priporočilo je pomemben pogoj za uspešno zdravljenje, brez katerega se bo kirurško zdravljenje zmanjšalo na nič.
V večini primerov ima CP alkoholno etiologijo. Če se po vrsti dragih, zapletenih kirurških posegov, vnosu alkohola ne ustavi, bo učinkovitost kirurškega zdravljenja kratkotrajna.

Priprava na operacijo in vrste kirurških posegov

Pri vseh vrstah pankreatitisa, ne glede na njegovo etiologijo in obliko (alkoholna, žolčna, kalkulozna, psevdotumorična, psevdocistična, indurativna) ali seveda (akutna ali kronična), je glavno mesto priprave na operacijo. To zmanjšuje tveganje za pooperativne zaplete. Zato je na predvečer operacije potrebno zapustiti katerokoli hrano, zvečer in zjutraj z visokim čiščenjem. Na dan operacije se izvede premedikacija, ki olajša vnos pacienta v anestezijo. Njen cilj:

pomirite bolnika in odstranite strah pred operacijo;
preprečevanje razvoja alergijskih reakcij;
zmanjša izločanje trebušne slinavke in želodca.

Premedikacija z drogami

Za sedacijo uporabljamo zdravila različnih skupin (pomirjevala, antipsihotiki, antihistaminiki, antiholinergiki).

Poleg tega je bolnik, ki trpi za CP več let, dramatično izčrpana zaradi kršitve prebave. Torej, pred operacijo, mnogi bolniki so predpisane uvedbo plazme, beljakovin raztopine, tekočine v obliki fiziološke raztopine ali 5% raztopine glukoze. V nekaterih primerih se v skladu z indikacijami opravi transfuzija krvi ali masa eritrocitov za povečanje hemoglobina, protrombinskega indeksa, ravni beljakovin.

S podaljšano zlatenico zaradi prenehanja pretoka žolča v lumen duodenuma se razvije hipo- ali avitaminoza. To je posledica pomanjkanja možnosti, da bi netopni vitamini spremenili v topne spojine - ta proces poteka z udeležbo žolča. V takih primerih so vitamini predpisani parenteralno in oralno.

Pomembno vlogo pri pripravi na načrtovano operacijo imajo:

Metionin, lipokain (predpisan v obliki tablet 0,5 x 3-krat na dan 10 dni).
Zdravilo Syrepar - dajemo intravensko v 5 ml 1-krat na dan med tednom.

Kirurške manipulacije

Kirurška korist za pankreatitis je odvisna od ugotovljenih zapletov in je lahko:

endoskopsko intervencijsko zdravljenje;
laparotomična intervencija.

Klasična laparotomična metoda delovanja se uporablja že stoletje. Izvede se v naslednjih primerih:

obsežna resekcija tkiva trebušne slinavke;
ohranjanje organov - pri izrezovanju dela organa;
odvodnjavanje (ena od sprememb je odstranitev dela glave trebušne slinavke s Freyjevo metodo).

Zadnja vrsta kirurškega zdravljenja z dostopom z laparotomijo je najmanj invazivna. Tveganje za razvoj sladkorne bolezni v postoperativnem obdobju je minimalno, umrljivost pa je manjša od 2%. Toda v prvem letu po operaciji se pri 85% opazi vračanje bolečinskega sindroma, pri petih letih pa bolečina traja pri 50% operiranih bolnikov.

Operacije, ki ohranjajo organe (ko se odstrani neznaten del organa, na primer resekcija glave trebušne slinavke z dvanajstnikom pri Bergerju, resekcija kaudalnega dela z ohranitvijo vranice, delna odstranitev telesa z ohranitvijo vranice), kažejo dobre dolgoročne rezultate - simptom bolečine izgine v 91% bolnikov, 69% bolnikov se vrne, 69% bolnikov se vrne. normalno zaposlitev.

Obširne operacije na trebušni slinavki - najnevarnejša vrsta operacije (resekcija glave trebušne slinavke, popolna pankreathektomija). Redko se uporabljajo, v izjemnih primerih, zaradi visoke travme, umrljivosti in pogostosti zapletov. Potekajo:

s sumom na malignost med podaljšanim CP, ko opazimo difuzno poškodbo trebušne slinavke;
s portalno hipertenzijo, ki jo povzroča kompresija vranične vene s povečano trebušno slinavko;
s popolno degeneracijo in cicatricialno regeneracijo tkiva trebušne slinavke.

Pancreathectomy, po mnenju kirurgov, je upravičena le v primerih raka glave in telesa trebušne slinavke. Poleg visokega tveganja za življenjsko nevarne zaplete je bolnik prisiljen vzeti nadomestno zdravljenje z encimi in zdravljenje z insulinom za celo življenje, zaradi česar so takšne operacije neprimerne za CP.

Petletna stopnja preživetja je 2%.

Endoskopsko intervencijsko zdravljenje

Endoskopska metoda se uporablja za lokalne zaplete CP:

psevdocista;
zoženje (striktura) glavnega kanala trebušne slinavke;
prisotnost kamnov v kanalih trebušne slinavke ali žolčnika.

Privedejo do razvoja pankreatične hipertenzije in zahtevajo endoskopske intervencijske tehnike.

Sfinkterotomija je najbolj zahtevan postopek. V mnogih primerih ga spremljajo:

endoprotetiko glavnega kanala trebušne slinavke;
v prisotnosti kamna - njegova ekstrakcija (lipoekstrakcija) ali litotripsija;
drenažne ciste.

Ko se ugotovi endoproteza, jo zamenjamo vsake 3 mesece. V takih primerih se protivnetno zdravljenje izvaja 12-18 mesecev.

Zapleti te tehnike: krvavitev, razvoj nekroze trebušne slinavke, holangitis. V primeru uspešne manipulacije je možno jesti naslednji dan. V enem dnevu se lahko bolnik izprazni.

Laparoskopski postopek

RV laparoskopija je bila prej uporabljena samo za namene diagnoze. V zadnjem desetletju je bil ta postopek zdravilen. Indikacije za njegovo izvajanje:

nekroza trebušne slinavke (nekroektomija);
cista (drenaža);
absces;
nastanek lokalnega tumorja.

Kot diagnostično metodo se uporablja za zlatenico (za ugotavljanje njene etiologije), pomembno povečanje jeter, ascites - če ni bilo mogoče določiti natančnih vzrokov za ta stanja z drugimi raziskovalnimi metodami, obstojna večkratna odpoved organov, ki ni primerna za intenzivno kompleksno zdravljenje 3 dni. S pankreatitisom metoda omogoča določitev stopnje bolezni in obsega poškodbe same žleze in okoliških organov.

Ima številne pomembne prednosti pred klasično kirurgijo. Te vključujejo:

relativno nebolečnost;
nizka izguba krvi in tveganje zapletov;
znatno zmanjšanje časa rehabilitacije;
odsotnost brazgotine na sprednji trebušni steni;
zmanjšanje črevesne pareze po posegu in pomanjkanje nadaljnjega razvoja adhezivnih bolezni.

Laparoskopijo z diagnostično in terapevtsko uporabo izvajamo s predhodno premedikacijo in anestezijo. Za diagnozo se uporablja le v primerih, ko so se neinvazivne metode pregleda (ultrazvok, BEP in CG, CT) izkazale za neinformativne. Tehnika vodenja je izdelava majhnega reza (0,5-1 cm) na sprednji trebušni steni za vstavitev sonde laparoskopa in še enega ali več za pomožne kirurške instrumente (manipulatorje). Ustvari se pneumoperitonium - napolnijo trebušno votlino z ogljikovim dioksidom, da ustvarijo delovni prostor. Pod nadzorom laparoskopa se manipulatorji odstranijo nekrotična območja, po potrebi abdominizacija (odstranitev trebušne slinavke iz anatomske lokacije - retroperitonealni prostor - v trebušno votlino).

S pomočjo laparoskopa, same žleze, se pregledajo sosednji organi in oceni stanje polnila.

Če se pri laparoskopiji izkaže, da je s to metodo nemogoče rešiti zaznan problem, se operacijska operacija opravi na operacijski mizi.

Bolnišnična oskrba in rehabilitacija bolnikov po operaciji

Po operaciji se pacienta prenese v enoto za intenzivno nego. To je potrebno za oskrbo pacientov in spremljanje vitalnih znakov, ki zagotavljajo nujne ukrepe za razvoj zapletov. Če to dopušča splošno stanje (v odsotnosti zapletov), bolnik drugi dan vstopi v splošni kirurški oddelek, kjer se nadaljuje potrebno celovito zdravljenje, oskrba in prehrana.

Po operaciji bolnik potrebuje zdravniško opazovanje 1,5-2 meseca. To obdobje je potrebno, da se ponovno vzpostavi prebavni proces in začetek delovanja trebušne slinavke, če je ta ali ona rešena.

Po izpustu iz bolnišnice je treba upoštevati vsa priporočila in slediti režimu zdravljenja. Sestavljen je iz:

v popolnem počitku;
v popoldanskem prepadu;
v strogi prehrani.

Prehrana mora biti nežna in delna, imenuje in prilagodi zdravnik. V različnih obdobjih rehabilitacije je prehrana drugačna, vendar je v tabeli št. 5 Pevznerja. Ima splošna načela prehrane: uporaba samo dovoljenih izdelkov, frakcionalnost (pogosto: 6-8 krat na dan, vendar v majhnih količinah), uporaba tople in narezane hrane, zadostna količina tekočine. V mnogih primerih je prehrana predpisana za vse življenje.

2 tedna po odpustu iz bolnišnice se režim razširi: hoja je dovoljena v mirnem ritmu.

Postoperativno zdravljenje in bolnikova prehrana

Nadaljnje zdravljenje bolnika v pooperativnem obdobju izvaja gastroenterolog ali terapevt. Konzervativno zdravljenje je predpisano po temeljiti študiji zdravstvene anamneze, kirurškem posegu, njegovem izidu, splošnem zdravju, raziskovalnih podatkih. Pri zahtevanih odmerkih se insulin in nadomestna encimska terapija uporabljata pod strogim laboratorijskim nadzorom, simptomatske medicinske metode (lajšanje bolečin, zdravila, ki zmanjšujejo napenjanje, normalizirajo blato, zmanjšujejo izločanje želodca).

Kompleksna terapija vključuje:

prehrana - tabela številka 5 Pevznerja;
terapevtska vaja;
druge metode fizioterapevtskega zdravljenja.

Napovedovanje okrevanja po operaciji

Prognoza po operaciji je odvisna od številnih dejavnikov, med drugim:

vzrok, ki je privedel do kirurškega zdravljenja (cista ali raka trebušne slinavke - pomembna razlika v resnosti primarne bolezni);
obseg poškodb organov in obseg operacije;
stanje bolnika pred radikalnim zdravljenjem (prisotnost drugih bolezni);
prisotnost komorbiditet v pooperativnem obdobju (peptični ulkus ali kronični ulcerozni kolitis, ki povzroča funkcionalne motnje trebušne slinavke, ki se kaže v disociaciji izločanja encima - povečanje aktivnosti amilaze v primerjavi z zmanjšanjem ravni tripsina in lipaze);
kakovost pooperativnih in ambulantnih dogodkov;
življenje in prehrana.

Vsaka kršitev priporočil zdravnika o prehrani, stresu (telesnem in duševnem) lahko poslabša stanje in povzroči poslabšanje. Pri alkoholnem pankreatitisu nadaljevanje uživanja alkohola vodi do dramatičnega zmanjšanja življenja zaradi ponavljajočih se relapsov. Zato je kakovost življenja po operaciji odvisna od bolnika, njihovega spoštovanja vseh predpisov in zdravniških receptov.

62. Indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov s kroničnim pankreatitisom.

Indikacije za operacijo na trebušni slinavki so

duktalna striktura pankreasa in

hipertenzija v distalnem (glede na strogost) oddelkov,

hude boleče oblike kroničnega pankreatitisa, ki niso primerne za kompleksno zdravljenje z zdravili.

Indikacije za kirurški poseg pri kroničnem pankreatitisu so:

odporna na konzervativno zdravljenje;

procesi stenoze v kanalih žleze;

kronični pankreatitis v kombinaciji s sočasnimi boleznimi sosednjih organov (želodec, dvanajstnik, žolčnik);

kronični pankreatitis, ki ga otežuje obstruktivna zlatenica ali huda duodenostasis, fistula in ciste;

kronični pankreatitis s sumom na rak trebušne slinavke.

63. Obstrukcija izhodnega dela želodca in dvanajstnika pri kroničnem pankreatitisu (diagnoza, zdravljenje) t

Stenoza pilorusa. Diagnoza bolezni se izvede na podlagi naslednjih študij: t

· Rentgenski pregled. V tem primeru lahko opazimo povečanje velikosti želodca, zmanjšanje peristaltične aktivnosti, zoženje kanala, povečanje časa evakuacije vsebine želodca;

· Esophagogastroduodenoscopy. Prikazuje zoženje in deformacijo želodca na izhodu, ekspanzijo želodca;

· Študija motorične funkcije (z uporabo elektrogastroentrografske metode). Ta metoda omogoča spoznavanje tona, električne aktivnosti, frekvence in amplitude kontrakcij želodca po jedi in na prazen želodec;

· Ultrazvok. V poznejših fazah lahko vizualizirate povečan želodec.

Zdravljenje stenoze piloričnega stenoze (pilorična stenoza) je le kirurško. Zdravljenje z zdravili vključuje zdravljenje osnovne bolezni, predoperativno pripravo. Predpišejo se zdravila proti ulkusu, odpravljajo se kršitve beljakovinskega, vodnega in elektrolitskega metabolizma, izvaja se obnova telesne teže.

Zdravljenje stenoze pilorusa samo kirurško. Radikalno zdravljenje zagotavlja resekcijo želodca. V hujših primerih, omejena na uvedbo posteriorne gastrojejunostomije, ki zagotavlja evakuacijo vsebine.

64. Vrste operacij trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu.

Vse možnosti kirurških posegov, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s kroničnim pankreatitisom, so običajno razdeljene na:

1) neposredne intervencije na trebušni slinavki; 2) operacije na avtonomnem živčnem sistemu; 3) kirurgija žolčevodov; 4) operacije želodca in dvanajstnika.

1) Neposredni posegi na trebušno slinavko se izvajajo v primeru okluzije in zožitve glavnega izhodnega kanala, virzungolithiasis, suma na rak trebušne slinavke, izrazito fibro-sklerotično poškodbo trebušne slinavke, kronični pankreatitis v kombinaciji s psevdo-cisto, kalcifikacijo. Delovanje te skupine vključuje operacijo, notranjo drenažo duktalnega sistema trebušne slinavke in njo okluzija.

Kirurška resekcija Intervencije trebušne slinavke vključujejo: levo-stransko resekcijo kaudala, subtotalno resekcijo, pancreatoduodenalno resekcijo in popolno duodenopanreathectomy.

Obseg resekcije trebušne slinavke pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom je odvisen od prevalence okluzivno-stenotičnega procesa.

Notranje drenažne operacije duktalni sistem trebušne slinavke obnavlja odtok izločanja trebušne slinavke v tanko črevo. Med kirurškimi posegi v tej skupini so najpogostejše operacije Pestov-1 Pestov-2, Duval, disekcija in plastika ustja glavnega pankreasnega kanala.

Med operacijo Pestov-1 se najprej repozicionira rep pankreasa. Istočasno se slezena odstrani. Nato sprednjo steno virzung ducta razrežemo vzdolžno skupaj s pankreatičnim tkivom, ki se nahaja nad njim, do nespremenjenega dela kanala. Roux-izolirana zanka jejunuma se drži za vratom. Anastomozo tvorijo dvoredni šivi med črevesjem in pecljem žleze, ki je invaginirano v lumen tankega črevesa, do nivoja neobdelanega dela kanala. Kot možnosti za anastomozo uporabljamo anastomoze tipa "konec trebušne slinavke do konca tankega črevesa" in tipa "konec trebušne slinavke na strani tankega črevesa".

Med operacijo zdravila Duval se opravi resekcija distalne trebušne slinavke in splenektomija. Pankreatični panj je anastomoziran z zanko tankega črevesa, izklopljen po Rouxu, s pomočjo terminolateralnega pancreatojejunostomnega jezera.

Vzdolžna pancreatojunostomija po Pestov-2 se uporablja pri zdravljenju bolnikov s kroničnim pankreatitisom s popolno poškodbo glavnega kanala trebušne slinavke (več območij zoženja kanala se izmenjuje z njeno ekspanzijo) v primeru, da ni mogoče izvesti operacije resekcije. Bistvo operacije je tvorba fistule med vzdolžno razčlenjenim virzung kanalom in izolirano dolgo (okoli 30 cm) zanko jejunuma, izklopljeno z Anastomozo Ru v obliki Y.

Okluzija (zapiranje, obstrukcija) duktalnega sistema trebušne slinavke dosežemo z dodajanjem polnilnih materialov (pankreasil, akrilno lepilo, lepilo CL-3 itd.) v kombinaciji z antibiotiki. Uvedba okluzivnih snovi povzroča atrofijo in sklerozo eksokrinskega parenhima žleze, kar prispeva k hitremu odpravljanju bolečine.

2) Operacije na avtonomnem živčnem sistemu se izvajajo s sindromom hude bolečine. Namenjeni so presečišču poti bolečinskih impulzov. Glavne operacije te skupine so levo-stranske splanchnicectomy v kombinaciji z resekcijo levega pol-lunarnega vozlišča (Malle-Gi operacija), dvostranske torakalne splanchnicectomy in sympathectomy, postganglionic neurotomy (operacija Yoshioka-Vakabayashi), robna nevrotomija (operacija P. O. Nap.) Trunina - Ya. F. Krutikov)

Malle-Guyjeva operacija (1966) prekine živčna vlakna iz repa in deloma iz glave pankreasa. Operacija poteka iz ekstraperitonealnih in laparotomičnih pristopov. V prvi v primeru ledvenega zareza z resekcijo XII rebra. Po premiku zgornjega pola ledvice so za manipulacijo na voljo veliki in majhni notranji živci, ki prečkajo trebušne prepone v prečni smeri. Povleci živce, izpostavi lunatno vozlišče, ki leži na aorti. V primeru operacije Malle-Gui iz laboratorij dostop izpostavite levi rob debelega črevesa in v vogalu med njim in aorto najdete levi polmesec pljuč celijakije, kot tudi velike in majhne notranje živce.

Za zdravljenje bolnikov s kroničnim pankreatitisom s trajno bolečino je bila predlagana bilateralna torakalna splanhicektomija in simpatektomija. Postganglionska živčna vlakna izvirajo iz živčnega pleksusa, ki ga tvorijo živčna vlakna desnega in levega semulunarnega vozlišča ter aortni pleksus. Inervirajo glavo in delno telo trebušne slinavke in prodrejo v njej na srednjem robu kljukastega procesa. Med delovanjem Iogiiok-Vakabayagiya se prvi del tega pleksusa, ki prihaja iz desnega polmesečnega vozlišča, najprej križa. Na voljo je po Kocherjevi mobilizaciji dvanajstnika in odkritju vozlišča v vogalu med spodnjima in levoma ledvičnih žil. Nato se razreže drugi del vlaken, ki gredo v trebušno slinavko iz zgornje mezenterične arterije.

Največji klinični učinek operacije Iogiiok-Vakabayashi so opazili pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom z lokalizacijo patološkega procesa v glavi trebušne slinavke. Vendar pa je postganglionska nevrotomija lahko zapletena zaradi črevesne pareze, driske.

Marginalna nevrotomija trebušne slinavke je brez teh pomanjkljivosti (operacija P. P. Napalkova - M. A. Trunina - in F. Krutikova). Izvedbo tega kirurškega posega spremlja sečišče obeh aferentnih in eferentnih simpatičnih in parasimpatičnih vlaken po obodu trebušne slinavke. To naredite tako, da se parijetni peritonej razreže vzdolž zgornjega roba trebušne slinavke in razkrije celično arterijsko deblo in njegove veje. V semulunarnih vozliščih celiakije je vbrizgal I% raztopino novokaina z alkoholom. Nato prečkamo živčna debla, ki segajo od jetrnih in vraničnih arterij do zgornjega roba žleze. Peritoneum je zarezan nad mezenteričnimi žilami in razrezani živčni debli, ki vodijo do trebušne slinavke vzdolž višje mezenterične arterije.

Pomembna pomanjkljivost delovanja mejne nevrotomije trebušne slinavke je visoka pogostost recidivov bolečine. Periarterialna nevrotomija ustov skupne jetrne in vranične arterije se praviloma izvaja, kadar je nemogoče izvesti operacijo mejne nevrotomije. Obe kirurški možnosti sta v klinični učinkovitosti blizu.

3) Operacije na žolčnem traktu pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom se uporabljajo za sočasno holelitiazo, stenozo velike duodenalne papile, razvoj obstruktivnega zlateničnega sindroma. S to patologijo se najpogosteje uporabljajo holecistektomija z drenažo skupnega žolčevoda, biliodigestenske anastomoze, papilfosinkterotomija in papilfosinkteroplastika.

4) Med operacijami na želodcu pri kroničnem pankreatitisu se resekcija najpogosteje izvaja za razjede, ki prodirajo v trebušno slinavko in so otežene s sekundarnim pankreatitisom, in v dvanajstniku - vagathmia (SPV) v kombinaciji z operacijo izločanja želodca ali želodčne resekcije.

Kirurgija pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa: indikacije, pomembne značilnosti

Operacija kroničnega pankreatitisa je kompleksno področje medicinske znanosti. Bolniki, pri katerih se izvaja intervencija na trebušni slinavki, imajo pogosto hude pooperativne zaplete. Kljub temu je operacija edina možnost za vrnitev v normalno življenje ljudi, katerih bolezen je težka, z razvojem komorbiditet.

Kirurško zdravljenje trebušne slinavke - nevarno in polno zapletov

Ko je operacija indicirana in kakšne kontraindikacije obstajajo

95% primerov kroničnega pankreatitisa zdravimo konzervativno. Tveganja, ki izhajajo iz operacije, bistveno presegajo tveganja pri nekirurškem zdravljenju bolnika.

Indikacije za hospitalizacijo v kirurški bolnišnici so zelo resni zapleti:

huda bolečina, ki ni primerna za korekcijo zdravil;
stenoza kanalov trebušne slinavke;
intraduktalna krvavitev;
poškodbe žolčnika, razvoj obstruktivne zlatenice;
izredno nizka učinkovitost zdravila;
cista prostate;
onkološka budnost.

Med relativne indikacije spadajo gastritis, enterokolitis, vnetne bolezni prebavil. Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa z njimi se izvaja le, če obe bolezni motita drug drugega.

Dejavnosti odpadkov:

če je bolnik starejši od 60 let;
v prisotnosti sladkorne bolezni ali drugih presnovnih motenj;
z nebolečim potekom pankreatitisa;
z oblikami bolezni, dobro sprejemljive za terapevtske učinke.

Opomba: hitra negativna dinamika bolezni prekine kontraindikacije, razen tistih, ki neupravičeno povečujejo tveganje smrti pacienta na operacijski mizi (terminalne države).

Kako deluje?

Laparoskopska operacija

Načrtujejo se operacije za kronični pankreatitis, ni nujne intervencije. Bolnik je hospitaliziran 3-5 dni pred nameravanim postopkom. V tem času opravi celoten spekter laboratorijskih in instrumentalnih preiskav (krvni, urinski, test za okužbe s krvjo, ultrazvok, rentgen). Na predvečer operacije bolniku priporočamo, da zavrne hrano, zjutraj pa opravi čiščenje klistirja.

Postopek se izvaja v čisti operacijski sobi, pod splošno anestezijo, v položaju pacienta na hrbtu. Odvisno od predvidenega delovanja lahko kirurg uporabi odprt laparotomski dostop ali laparoskopijo. Prva možnost se uporablja za volumetrične posege, druga pa za manjše popravke.

Odprt dostop je izjemno travmatičen, zato strokovnjaki vedno poskušajo narediti laparoskopsko operacijo.

Neposredna dejanja zdravnika so odvisna od obstoječe patološke slike. Pri stenozi pankreatičnega kanala s tehniko ranžiranja, s pankreatitisom, ki ga povzroča žolčnata bolezen, izvajamo holecitektomijo. Delna in še bolj subtotalna resekcija žleze se trenutno le redko uporablja, le če je pomembno vplivala na tumor ali njegove lastne encime. Kirurške tehnike sodobnega časa so razvite ob upoštevanju načela ohranjanja organov.

Operacija se konča z montažo drenaže na območju posega in zaprtjem ran. Potem se pacienta prenese v enoto za intenzivno nego, kjer ostane do popolnega okrevanja od anestezije. Ko se oseba vrne na kirurški oddelek, kjer preživi od 10 dni do enega meseca ali več. V pooperativnem obdobju bolnik prejema antibiotike, analgetike, spazmolitike, hemostatike. Priporoča strogo upoštevanje benigne diete trebušne slinavke.

Opomba: beseda »priporočeno« v zvezi s prehransko prehrano ne odraža povsem realnosti. V resnici je spoštovanje načel terapevtske prehrane nujna. Pacient, ki ne upošteva zdravniškega recepta, umre v absolutni večini primerov.

Vzdolžna pankreatojejunostomija

Vzdolžna pankreatojejunostomija je operacija, ki je namenjena odpravi ovire pankreatičnega kanala v predelu glave in vratu. Intervencija je indicirana za anatomske zožitve kanala, blokado s kamenčkom ali tumorjem. Cilj je obnoviti prehodnost strukture in iztok encimov trebušne slinavke v črevesje. To vam omogoča, da obnovite prebavo in ustavite razgradnjo lastnega tkiva žleze s kopičenjem soka trebušne slinavke.

Priprava na operacijo vključuje:

Ultrazvok in MRI patološkega območja;
standardno laboratorijsko testiranje krvi in urina za klinične in biokemične parametre;
stopnja strjevanja krvi;
študija aktivnosti encimov trebušne slinavke v krvi in diastazi urina.

Intervencija se izvaja v čistih pogojih delovanja pod splošno anestezijo. Med delom kirurg odpre vrečko za omentum, dodeli sprednjo površino trebušne slinavke, nato pa oblikuje prebavni anastomozo pankreasa in uvede pankreatojejunostomijo (povezava med trebušno slinavko in tankim črevesjem).

Kakšne rezultate je mogoče doseči

Dnevna uporaba insulina - pristojbina za odpravo poškodovanega repa trebušne slinavke

Operacija trebušne slinavke pri kroničnih vnetnih procesih redko vodi do popolnega okrevanja. Njihov cilj je stabilizacija bolnikovega stanja in ustavitev razvoja patologije. Zato je kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa mogoče obravnavati kot paliativno, s ciljem izboljšati kakovost življenja bolnika z nepopolno odpravo bolečega fokusa.

Na splošno so rezultati takšnih operacij zadovoljivi. Kljub potrebi, da jemljete encime ali insulin, dobi bolnik možnost, da vodi polno življenje. Ključ do dolgoživosti pooperativnih pacientov je skladnost z vsemi zdravniškimi recepti in rednimi zdravniškimi pregledi.

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

V sedanji fazi razvoja abdominalne kirurgije ostaja najbolj problematičen del kirurškega zdravljenja bolnikov s pankreatonerozo v nujni pancreatologiji. To dokazuje pomanjkanje enotnih in doslednih pogledov pri izbiri kirurške taktike in pomembna variabilnost.

Cistadenomi. Najpogostejši benigni tumor, ki se razvije iz duktalnega epitela trebušne slinavke. Pojavi se pri 10-15% vseh cističnih lezij trebušne slinavke in pri 1,5-4% tumorskih lezij. Pogosteje so lokalizirane v repu ali telesu žleze. Trpijo

Hrbtna trebušna slinavka se nahaja v maščobnem tkivu, vendar v tkivih ni zelo mobilna. Ta nepremičnost je predvsem posledica ligamentnega aparata, ki odstopa od kavljenega procesa. Ta vezni aparat, ki prehaja skozi para-pankreatno vlakno, je pritrjen na obraz.

Diferencialna diagnoza se izvaja v dveh fazah. V prvi fazi je treba akutni pankreatitis razlikovati od drugih bolezni trebušnih organov, ki zahtevajo nujno kirurško intervencijo: perforacijo razjed želodca ali dvanajstnika, akutno črevesno obstrukcijo, dest.

V postopku odločanja o potrebi po kirurškem zdravljenju mora zdravnik upoštevati številne okoliščine. Najprej je treba ugotoviti, ali obstajajo življenjsko nevarni zapleti ciste, v prisotnosti katere mora biti kirurški poseg nujne narave.

Knjiga: Kronični pankreatitis

Navigacija: Domov Kazalo vsebine Iskanje knjig Druge knjige - 0

Poglavje VI. Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Vprašanje kirurškega zdravljenja kroničnega pankreatitisa pogosto ni mogoče nedvoumno razrešiti. Operacija mora biti nagnjena le v primerih, ko je obstojna in vsestranska konzervativna terapija, ki se izvaja več let, še vedno neučinkovita.

Narava kirurškega posega je odvisna od vodilnega etiološkega dejavnika bolezni, njegove faze in sprememb v hepatobilarnih ali gastroenteričnih sistemih, katerih patologijo je mogoče kirurško popraviti.

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa je indicirano predvsem pri zapletenih oblikah bolezni, ki jih spremlja obstruktivna zlatenica (indurativni in psevdo-tumorski pankreatitis), boleče oblike pankreatitisa, ko je dolgotrajno konzervativno zdravljenje neučinkovito, z wirsungolithiasis in izid kroničnega pankreatitisa, kronični pankreatitis in izid kroničnega pankreatitisa. Relativne indikacije za operacijo se lahko pojavijo pri tistih oblikah bolezni, ki se razvijejo na ozadju peptične razjede, kroničnega holecistitisa, gastritisa, kolitisa itd.

Operacija ni indicirana za sočasno diabetes mellitus, s tako imenovanimi nebolečimi, latentnimi oblikami bolezni, kot tudi pri starejših osebah s hudimi presnovnimi motnjami in dekompenziranimi prilagoditvenimi mehanizmi.

Pri predpisovanju kirurškega zdravljenja se je treba spomniti na njegove pogosto omejene sposobnosti. Operacija, ki se izvaja za kronični pankreatitis, ne sme biti nevarnejša od same bolezni. In to, prvič, zahteva optimalen obseg operacije, kot se uporablja za vsak posamezen primer, ob upoštevanju individualnih značilnosti pacienta.

Kirurški poseg pri kroničnem pankreatitisu bi moral imeti tri glavne cilje: odstranitev temeljnega vzroka bolezni, lajšanje bolečinskega sindroma in zagotavljanje normalnega iztoka soka trebušne slinavke in žolča v črevesje. Samo pri kroničnem pankreatitisu z izidom v cisti lahko govorimo o odpravi "posledice" bolezni, tj. Same ciste.

V domači in tuji literaturi so bili večkrat poskušani razvrstiti metode kirurškega posega pri kroničnem pankreatitisu in jih zmanjšati na sistem, ki ga lahko priporočamo praktičnim kirurgom za vsakodnevno uporabo.

L. S. Minkin (1930) je predlagal razdelitev vseh vrst operacij na neposredne (resekcijo trebušne slinavke, kapsulotomije) in posredne (zunanje in notranje drenaže žolčevodov). Warren (1959) tudi razdeli metode kirurškega zdravljenja pankreatitisa v dve skupini: posredne (operacije na žolčnem traktu, prebavnem traktu in nevrotomiji) in neposredno (drenaža cist, litotomija, uvedba pankreato-intestinalnih anastomoz in resekcija žleze).

Blumenthal.H Probstein (1959) razdeli kirurške posege pri kroničnem pankreatitisu na intervencije za odpravo bolezni žolčevodov: posege, ki omogočajo notranjo ali zunanjo drenažo žolčevoda; kirurgija trebušne slinavke; intervencije za zmanjšanje izločanja trebušne slinavke; posegi za obvladovanje bolečin.

Sarlies in Mercadier (1960) v kirurgiji za kronični pankreatitis posveča posebno pozornost operacijam na žolčnem traktu.

Za izbiro operacije Hess. (1961) deli pankreatitis v tri skupine: 1) kronični holecistopancreatitis (20%), ki se pojavi s kroničnim holecistitisom ali holangitisom, s kamni ali brez njih. Odstranitev žolčnika ali kamnov iz zdravilnih kanalov in pankreatitisa; 2) retencijski pankreatitis (35%), ki se pojavi s stenotičnim papilitisom. Operacija je odpraviti ovire za iztok soka trebušne slinavke; 3) primarni pankreatitis (40%), pri katerem ni bolezni žolčevodov ali ovir v izločilnih kanalih. Možna je le paliativna operacija na živčnem sistemu.

O. B. Porembsky (1965) se sklicuje na posredni kirurški poseg za operacije pankreatitisa na žolču, želodec in živce ter na neposredno operacijo - notranje in zunanje drenažo pankreatičnih cist, litotomijo, pankreasno anastomozo z drugimi organi v prebavnem traktu..

M. A. Trunin (1969) predlaga razlikovanje med operacijami na trebušni slinavki (resekcija, pankreato-intestinalne anastomoze, zunanja in notranja drenaža ciste, pankreatektomije in virasungolitotomije); operacije na organih, povezanih s trebušno slinavko (holecistektomija, holedohotomija, biliodigestivne anastomoze); in operacije na avtonomnem živčnem sistemu (različice vagotomije in simpatektomije).

Menimo, da je primerno razločevati štiri skupine operacij za kronični pankreatitis.

Razvrstitev kirurgije za kronični pankreatitis

A. Operacija trebušne slinavke:
resekcija trebušne slinavke;
resekcija pankreato-dvanajstnika;
pankreatektomija;
pankreato-intestinalna anastomoza;
notranja drenaža cist pankreasa;
wirsungolithotomy.

B. Operacije na žolčniku: holecistektomija;

zunanja drenaža žolčevodov; biliodigestivne anastomoze:

a) z dvanajstnikom;

b) z jejunumom;
papilotomija, spinkterotomija.

B. Operacije želodca in dvanajstnika:
gastrojejunostomija;

resekcija želodca; duodenojejunostomija. G. Operacije na vegetativnem živčevju: torakalno-ledvena simpatektomija; resekcija sončnega pleksusa; postganglionska nevrotomija; mejna nevrotomija;

selektivna nevrotomija vej celiakalne arterije; vagotomija.

Kot je razvidno iz zgoraj navedene sheme (klasifikacija) kirurških posegov, se kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa razlikuje po znani raznolikosti, kar lahko pojasnimo z razlikami v patogenezi bolezni.

Imamo izkušnje s 366 tovrstnimi operacijami, ki jih je opravilo 277 žensk in 89 moških, starih od 20 do 70 let. Največ bolnikov je bilo starih med 40 in 60 let.

V prejšnjem poglavju smo že povedali, da so vsi bolniki, ki so bili sprejeti v bolnišnico, najprej prejeli konservativno zdravljenje. Glavni parametri, ki določajo indikacije za kirurško zdravljenje pankreatitisa, so upoštevali stopnjo vnetnega procesa, resnost bolečine, prisotnost zlatenice, pomanjkanje učinka konzervativnega zdravljenja, stanje organov, katerih bolezen povzroča pankreatitis, splošno stanje in odnos bolnika do operacije.

Pred operacijo ni pomembna priprava pacientovega uma. Dejstvo je, da se kronični pankreatitis pojavlja v ozadju vztrajnega bolečinskega sindroma. Bolečine so tako bolne, da bolniki po 3-4 letih močno spremenijo nevropsihično stanje, čeprav strokovnjaki včasih ne najdejo nobenih izrazitih bolezni živčnega sistema. Kirurg bi moral vsekakor upoštevati to okoliščino pri pripravi pacientov na operacijo in izvajati kompleksno terapijo, vključno s sestanki, ki jih opravi nevropatolog, zdravnik in anesteziolog in reanimator. Šele takrat, ko ga usmeri posebna terapija, lahko odstranimo neželeno hipohondrijo, ki je bistven del predoperativne priprave.

Prav tako je treba v pacientu ustvariti zaupanje v ugoden izid operacije. Vendar pa ne smemo skrivati resnosti prihajajoče intervencije in možnosti nepopolne odprave simptomov bolezni. Pogovor zdravnika, občutljiv odnos in skrb medicinskega osebja, komunikacija z ljudmi, ki so uspešno prestali takšno operacijo, preobrazili bolne: imajo moč in izjemno vztrajnost v boju za življenje, čakajo na operacijo kot edino sredstvo za odrešenje, jo voljno in samozavestno.

V večini primerov kroničnega pankreatitisa, izčrpanosti, hipovitaminoze opazimo hipoproteinemijo, zato so v predoperativnem obdobju pokazali, da bolniki dajejo plazmo, aminopeptid, hidrolizin in včasih tekočine v obliki fiziološke raztopine in 5% raztopine glukoze pod nadzorom beljakovin v krvi. Transfuzija krvi pred operacijo je potrebna, kadar ni mogoče povečati indeksa protrombina s pomočjo zdravil, da bi povečali raven beljakovin, hemoglobina.

Insulin je treba dajati za latentno sladkorno bolezen, z odstopanjem od normalne krivulje obremenitve s sladkorjem. Upoštevati je treba, da insulin stimulira sekrecijsko aktivnost trebušne slinavke, to pa z zaprtimi kanali vodi do otekanja žleze in povečane bolečine (A. A. Shalimov, 1964).

Pri porazu žlezne glave in kompresiji kanalov trebušne slinavke, prehrana trpi predvsem zaradi presnovnih motenj zaradi izgube zunanjega izločanja trebušne slinavke in slabša funkcija lipaze in tripsina ni v celoti kompenzirana s črevesnimi encimi. Maščobe in beljakovine se ne prebavijo; pade telesna teža bolnikov. Zato jim je treba dati lahko prebavljivo hrano z najmanj maščobe in omejeno količino beljakovin.

Zaradi zlatenice, zaradi pomanjkanja žolča v črevesju, zaradi katerega so topne vitaminske spojine topne, se pri bolnikih razvije hipo in celo avitaminoza. Da bi ga odstranili, je treba uvesti različne vitamine oralno ali parenteralno: vitamin Bi (5% raztopina 1 ml, 10-15 injekcij), vitamin C (5% raztopina askorbinske kisline 1 ml, 10-15 injekcij), vitamin D oralno, vitamin D WB (5% raztopina 1-2 ml intramuskularno 1-2-krat na dan 10-15 dni), vitamin Bi2 (0,05% intramuskularna raztopina 1 ml dnevno za 3-5 dni).

Pri podaljšani zlatenici imajo pomembno vlogo pri predoperativni pripravi metionin (0,5 g 3-krat na dan, 10 dni), lipokain (0,3 g 3-krat na dan, 10 dni) in syrepar (5 ml 1-krat na dan). 7 dni). Priporočljivo je, da se priporoča skuta (do 300 g na dan), ki ima izrazito lipotropno lastnost.

Operacije so izvajali v splošni anesteziji, s premedikacijo, ki smo jo začeli dan prej. Istočasno so kot del posebnih rektalnih supozitorijev uporabljali pomirjevalna, sedativna in hipnotična zdravila. Pol ure pred operacijo so bolniki prejeli 1 ml 0,1% raztopine atropin sulfata in promedola (1% v 1 ml vsakega). Za indukcijsko anestezijo so uporabljali seduxen, heksenal in pentazacin, za pridobitev mišične relaksacije pa so bili v običajnih odmerkih uporabljeni closenon, tubarin in tubokurarin. Za lajšanje bolečine je bila endotrahealna anestezija uporabljena z dušikovim oksidom in kisikom z dodatkom fluorotana, etra ali kloroforma. V nekaterih primerih je bil analgetik fortral (phenapyl) delno injiciran, kar omogoča znatno zmanjšanje porabe glavne inhalacijske droge, kot je halotan, in celo včasih celo brez nje. Med operacijo na trebušni slinavki, ki se nahaja v bližini sončnega pleksusa, se lahko pojavijo kolaptoidna stanja, zlasti v času preseka postganglionskih živčnih vlaken med nevrotomijo. To je treba upoštevati in pripraviti na možno znižanje krvnega tlaka. Da bi to preprečili, je treba vzdrževati dovolj globoko anestezijo.

Sl. 37. Karta bolnika z anestezijo C, stara 50 let, operirana zaradi kroničnega pankreatitisa.

Na sl. 37 prikazuje kartico anestezije pacienta C, starega 50 let, ki je bil operiran zaradi kroničnega pankreatitisa. Kot je razvidno iz podatkov karte anestezije, je bil trenutek izločanja celiakalnih, jetrnih in vraničnih arterij ter desni in levi celiakijski gangliji spremljan s padcem krvnega tlaka in povečanjem srčnega utripa. Po nevrotomiji se je krvni tlak postopoma vrnil na prvotno raven.

Operacija trebušne slinavke

Operacije na trebušni slinavki pri kroničnem pankreatitisu imajo vsaj dva glavna cilja: ustvarjanje neoviranega iztoka soka trebušne slinavke in odstranitev prizadetega dela žleze.

Najbolj upravičena operacija je očitno resekcija trebušne slinavke. V tej operaciji sem našel izjemno jasen izraz osnovnega načela kirurgije - odstraniti neživljivi del prizadetega organa.

Jordanija, Grossman verjamejo, da je treba resekcijo trebušne slinavke uporabiti s hudo disfunkcijo slednjega, ko je značilna zgodovina kroničnega ponavljajočega se bolečega pankreatitisa, pa tudi progresivnega izčrpanosti, hude steatoreje, kalcifikacije žleze, počasnega odziva na sekretin, sladkorno bolezen.

Mnogi kirurgi verjamejo, da je treba vse ali del trebušne slinavke odstraniti v primerih, ko bolnik ni prejel olajšave zaradi razkladanja ali paliativne operacije in še vedno trpi več kot prej.

Poudariti je treba, da je pri kroničnem pankreatitisu zaradi adhezije in resekcije periprocesa težje opraviti kot pri raku; umrljivosti, ko doseže 30-40%. Vendar pa je za levo stransko resekcijo žleze, ki zapušča vranico, značilna relativno ugodna pooperacijska pot in zadovoljivi dolgoročni rezultati. Torej se vseh 9 bolnikov, s katerimi je M. A. Trunin (1973) opravil takšno operacijo, počutijo dobro, še naprej opravljajo isto delo. Istočasno je od 6 bolnikov po levo stranski resekciji trebušne slinavke skupaj z vranico opazil dober dolgoročni rezultat pri 4 bolnikih.

Izvedli smo resekcijo trebušne slinavke pri 15 bolnikih s kroničnim indurativnim pankreatitisom s prevladujočo lokalizacijo degenerativnega procesa na območju repne žleze. V 7 primerih je bila resekcija izvedena brez odstranitve vranice. Opazovanja teh bolnikov so pokazala, da so njihovi boleči napadi postajali vse manj šibki, vendar ni bilo popolnega ozdravljenja.

Bolnica D., stara 23 let, je odstranila cistično spremenjen tumor na telesu in repu žleze, ki se je izkazal za benigni cistadenom; drugi bolnik, A., star 39 let, je moral odstraniti tudi vranico, ki je bila tesno povezana z trebušno slinavko.

Ker je med kaudalno resekcijo trebušne slinavke pogosto potrebna uporaba splenektomije, so mnogi kirurgi začeli uporabljati transverzalno pankreatostomijo (3. T. Senchillo-Yaverbaum, Partington, Ro-chelle, Carnell ea, Gampanele in Gardner, S'ilen V. ea, HP Zelenin ). Doubilet in Mullhol in to operacijo opravljata brez resekcije trebušne slinavke, tako da obe konci disekiranega črevesa ponovno zasadita v zanko črevesja.

Pri popolnih oblikah degeneracije in cicatricialne degeneracije parenhima trebušne slinavke se lahko pojavi vprašanje pankreathektomije. Prvič leta 1946 je Glaget izvedel pankreatektomijo za kronični pankreatitis. Leta 1948 je bilo na kliniki Mauo izvedenih 49 pankreathektomij, od tega 8 zaradi kroničnega pankreatitisa.

Howard (1960) pravi, da je od 24 bolnikov s kroničnim pankreatitisom, ki so bili podvrženi pankreathektomiji, le 12 preživelih, od tega 9 po operaciji je trajalo manj kot eno leto. Samo 1 bolnik je živel po tej operaciji 8 let. Ti bolniki so hudo prizadeti, prisiljeni so nenehno jemati insulin, na katerega so zelo občutljivi. Najmanjša napaka v odmerku zdravila lahko povzroči hudo komo.

Po našem mnenju je pankreathektomija primerna le za raka glave in telesa žleze. Samo v teh primerih je tveganje operacije upravičeno. Poleg nevarnosti samega posega so ti bolniki prisiljeni jemati vse hormone trebušne slinavke, kar vzbuja dvom o primernosti pankreatetektije pri kroničnem pankreatitisu.

Resekcija žleze je neizogibno povezana z zagotavljanjem iztoka soka trebušne slinavke v črevesje, kar se najbolje doseže z uvedbo različnih pankreatodestastičnih anastomov. Ta operacija postane edina mogoča v cicatricial-degenerativnem procesu v predelu glave trebušne slinavke, v primeru striženja Wirsungovega kanala ali v wirsungolithiasis, ko pride do popolnega bloka trebušne slinavke.

Pri tej vrsti lezije so bile predlagane tri vrste operacij: vzdolžna disekcija žleze in Wirsungovega kanala z odprtjem vseh kanalov, odstranitev striktur in odstranitev kamnov; kaudalna resekcija žleze (za levičasto virsungolitiazo); pankreatoduodenalna resekcija.

Po vzdolžni disekciji žleze je treba uvesti pankreatojejunostomijo - operacija je tehnično težka in ima še vedno visok odstotek umrljivosti zaradi šibke sposobnosti preživetja anastomoze v pogojih samoaktivacije encimov. Vendar pa so eksperimentalni podatki A. A. Gladchenko (1955) pokazali, da po pankreatojejunostomiji v črevesni vsebini obstajajo encimi trebušne slinavke. Podobni podatki so bili pridobljeni v poskusih V. D. Kelemana (1958) in L. M. Evtushenko (1964), kar kaže na izvedljivost te intervencije.

Z večkratnimi strikturami pankreatičnega kanala in z zadovoljivo funkcijo trebušne slinavke, Silen et al. (1955) se je pri 15 bolnikih zatekel k uvedbi vzdolžne pankreatojejunostomije, ne da bi izgubil eno.

Isti razlog (večkratne strikture pankreatičnega kanala znotraj žleze, skoraj do vratu) je spodbudil Puestow (1958), da pospeši dokončanje kaudalne resekcije žleze z pozno-lateralno vzdolžno virusungoioanastomozo.

Leta 1965 je Puestow poročal o 100 pankreatojejunostomijah, vključno z vzdolžno pankreatojejunostomijo, po navedbah avtorja pa je bilo več kot 75% bolnikov razbremenjenih bolečin in njihova funkcija je bila obnovljena. Vzdolžna pancreatojunostomija S.V. Puestow priporoča, da se opravi na debeli in kratki žlezi, ki se ji približuje skozi odprto gastrointestinalno vez. Nato prečkamo jejunum 25-35 cm pod treys ligamentom. Daljni konec črevesja se izvaja skozi mezenterijo prečnega črevesa in anastomoza se nanaša s strani na stran med tem delom črevesja in odprtim kanalom trebušne slinavke. Proksimalni konec črevesja je anastomoziran z distalno (sl. 38).

Sl. 38. Lateralna pankreatojejunostomija po Puestow I.

Da bi dosegli uspeh z vzdolžno pankreatojejunostomijo, so po Puestowovih ugotovitvah pomembne naslednje točke: vse izolirane žepke znotraj trebušne slinavke je treba odpreti in izsušiti; nikoli ne smete anastomizirati žleza žleze z zanko iz jejunuma, ki ni izločena iz prebave, vendar morate uporabiti izoliran del črevesja. ni potrebno obrniti sluznice črevesa do žleze, ampak anastomozirati serozo črevesja z zunanjo površino žleze; izoliran del črevesa je treba opraviti za prečno debelo črevo.

Pri zaznavi zapore trebušne slinavke v predelu trebušne slinavke ali prevlade je prikazana Pancreatojeostomija po Cattelu ali Shalimovu (sl. 39).

Sl. 39. Možnosti trebušne črevesne fistule. A - Cattel; B - po A. A. Shalimovu.

Kot je razvidno iz slike, je tehnika Cattelove pankreatojejunostomije sestavljena iz uvedbe anastomoze med tankim črevesjem in kanalom Wirsung, ki ni bila razrezana na celotno dolžino, ampak le 2 cm. Naprava UKL.

Očitno je delovanje kaudalne pankreatojejunostomije v različnih modifikacijah bolj upravičeno (Duvall, Puestow, A. A. Shalimov). Postopek za operacijo Puestow je sestavljen iz delne resekcije in disekcije repa žleze vzdolž. Nato se razrezana leva polovica žleze prizadene v Roux-izolirano zanko jejunuma (sl. 40). Anastomoza se uporablja za hrbtom.

Sl. 40. Distalna pankreatojejunostomija.

Mnogi kirurgi govorijo proti vsiljevanju pankreatodestestivne anastomoze, saj menijo, da je težko in

tvegano (Longmire, Jordan, Briggs, Partington). Po navedbah Partington in Rochellae je od 7 takih operacij v 3 primerih prišlo do popolnega vračanja vseh prejšnjih znakov bolezni v bližnji prihodnosti.

Po podatkih O. B. Porembsky je uvedba pankreatojejunostomije povezana z velikimi nevarnostmi v povezavi z razvojem nekrotičnih procesov v trebušni slinavki. Oba bolnika, ki ju je operiral in ki sta dobila podobno anastomozo, sta umrla zaradi peritonitisa.

Po Leger et al., Od 6 bolnikov, ki so bili zdravljeni z virsungoejunoanastomozo, 4 leto po operaciji, je bila ugotovljena popolna obstrukcija te anastomoze.

Posledično pankreatodestastične anastomoze pri kroničnem pankreatitisu niso le zapletena in nevarna intervencija, ampak tudi ne zagotavljajo vedno vstopa encimov trebušne slinavke v prebavila. Te anastomoze je mogoče uporabiti le v primeru, če so v predelu trebušne slinavke v predelu trebušne slinavke neizbrisne strikture kanala Wirsung, kar omogoča ohranitev izločajoče funkcije trebušne slinavke.

Izvedli smo 20 podobnih operacij na trebušni slinavki s precej zadovoljivimi rezultati in jo raje predajo repni resekciji.

Po naših ugotovitvah je sindrom hude bolečine, ki ga povzroča Wirsungov strikturni kanal, še posebej težaven, ko so ti v kombinaciji z Oddijevo insuficienco sfinkterja, ko glavni vzrok bolezni ni odpravljen - trajni enteralni refluks.

Bolnik B., star 32 let, ki je 5 let trpel za kroničnim pankreatitisom, z značilno kronično sliko bolezni z izrazitim neurovegetativnim sindromom, je imel pomembne spremembe v zunanjem in notranjem izločanju pankreasa. V povezavi z bolečo obliko kroničnega ponavljajočega se pankreatitisa je bila izvedena operacija, v kateri je bila odkrita pomanjkanje sidkta Oddija; Merilni tlak v žolčniku je bil 80 mm vode. Čl. (pri hitrosti 220–270 mm) je pritisk v holedohusu 70 mm vode. Čl. Trebušna slinavka je bila povečana, včasih so bili njeni režnji sklerotični, zlasti v predelu glave in repa. V žolču ni bilo najdenih kamnov. Proizvedena marginalna nevrotomija trebušne slinavke. Vendar pa operacija ni privedla do pričakovanega rezultata: bolečina ni izginila, pacient je še naprej izgubljal težo, razvila se je hipohondrija in apatija. V zvezi s tem je leto dni kasneje znova delovala. Na operaciji je trebušna slinavka zgoščena, zgoščena, predvsem v glavi in telesu, diagnosticiran je bil indukcijski pankreatitis. Po mobilizaciji leve polovice žleze smo reprezentirali rep in uporabili kaudalno pancreato-intestinalno anastomozo z vijolično izolirano zanko.

Vendar pa ta operacija ni popolnoma ozdravila bolnika. Potem ko je bila odpuščena iz klinike, se je še naprej počutila slabo, ni mogla priti na delo, ostala na invalidnosti.

Težko je razložiti razlog za takšne napake. Očitno je O. B. Porembsky prav, ko vidi njihov vzrok v izrazitih presnovnih motnjah, ki so značilne za kronični pankreatitis. Slednje močno vplivajo na živčni sistem, močno motijo presnovne procese in prispevajo k hudi distrofiji, kadar so možnosti operacije zelo omejene.

Pri kroničnem izidu pankreatitisa pri cisti običajno uvedemo cistojejunostomijo z interestinalno anastomozo. Ko prebadamo cisto trebušne slinavke, praviloma dobimo bistro tekočino od 300 do 1500 ml in več. Pred operacijo imajo bolniki običajno dolgo zgodovino kroničnega vnetnega procesa v trebušni slinavki.

Bolnik M., star 35 let, ki je že več let trpel za kroničnim pankreatitisom, so med operacijo ugotovili, da je trebušna slinavka v stanju kroničnega brazgotinsko-sklerotičnega procesa z obturacijo kanala Wirsung. Na področju telesa žleze je bil slednji razširjen v obliki ciste, obložene z epitelijem, velikosti 18 x 14 x 12 cm in je vseboval približno 1500 ml rumenkaste tekočine. Cistoenteroanastomoza z medcelično fistulo.

Histološka preiskava je pokazala zadrževanje ciste iz izločilnega trakta trebušne slinavke zaradi obstrukcije z brazgotinami. "

Številni bolniki so bili operirani zaradi kroničnega pankreatitisa, ki se je razvil na ozadju peptične razjede. Ti bolniki so imeli resekcijo želodca s klinasto resekcijo trebušne slinavke, v povezavi s penetracijo ulkusa in reaktivnim pankreatitisom.

V nekaterih primerih so za izboljšanje oskrbe s trebušno slinavko pri kroničnem pankreatitisu poskušali zdraviti omentum (omentopancreatopexy).

Bolnik M., 52 let, med revizijo trebušne votline po laparotomiji zaradi kroničnega pankreatitisa, je bil velik trebušček omentuma na pediklu obdan z trebušno slinavko v upanju na izboljšanje krvnega obtoka v parenhimu žleze, ki ga je prizadela fibroza.

Sprva se je zdelo, da je ta operacija prinesla pričakovani rezultat, a po enem letu so se bolečine nadaljevale z enako močjo. Očitno takšnih operacij ne bi smeli priporočati.

Ko že govorimo o neposrednih operacijah na trebušni slinavki, ne moremo reči o biopsiji tkiva žleze, ki se pogosto izvaja z diferencialno diagnostičnim namenom.

Obstajata dve vrsti biopsij: nož in punkcija z različnimi iglami. Biopsija nožev se je začela uporabljati razmeroma dolgo (Probstein, A. a., 1950).

Vendar pa je kopičenje izkušenj privedlo do razočaranja, saj je verjetno, da v odsek spadajo bolj površinska območja nespremenjenega tkiva trebušne slinavke (B. A. Petrov, 1958; A. V. Smirnov, 1960; 1961; V. I. Puzhaylo, 1963).

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da se na primer pri tumorjih trebušne slinavke zmanjša zanesljivost biopsije nožev zaradi vnetnega slemena, ki obdaja tumor. V takih primerih je potrebno odvzeti koščke iz več mest žleze in iz različnih globin, kar pogosto spremljajo zapleti. Najpogostejši so krvavitve, tvorba fistul in peritonitis (V. I. Pujaylo, 1963; Kaufman, 1955; Spiut e. A., 1957; Bojden, 1957 in drugi). Da bi preprečili razvoj fistul in peritonitisa, je Mallet-Guy leta 1957 priporočil odvajanje polnilne škatle.

Biopsija z iglo je bila zelo uporabna (Howard, 1951; Grile, 1952; Ackerman, 1955; Cote, 1959; Rankin, 1964 in drugi.) - Uporablja se v naši državi A. F. Lobko (1965), M. Trunin (1965) in drugi.

Punčna biopsija ima več prednosti. Z njim lahko tkanino dobite iz globine stisnjenega območja ali iz več mest po presoji kirurga. A. F. Lobko, na primer, zaradi punkcijske biopsije in študije biopsijskih predelov žleze se je diagnoza spremenila pri 9 od 25 operiranih bolnikov. Punktna biopsija trebušne slinavke se običajno opravi z istimi iglami kot jetrna biopsija (A. F. Bluger in M. N. Sinelnikova, 1962; Silverman, 1938; Ferry, 1949; Mengini, 1958).

Zanimiva je biopsijska tehnika, ki so jo predlagali leningradski anatom in kirurg I. F. Krutikova. Avtorica je z dolgoletnimi raziskavami vzpostavila značilno strukturo glomerula trebušne slinavke, ki ima svoj žilni pedikel in do določene mere ločena od sosednjega glomerula s tanko pregrado (sl. 41).

Sl. 41. Struktura "krogle" ločene lobule trebušne slinavke (po I. F. Krutikovi).

Lobula se neumno izolira znotraj interlobularnega žleba in razmakne z izolirano oblogo z lobularnim pecljem. V teh razmerah izolirana lobula žleze v celoti ohrani svojo strukturo, sekrecijski prehodi sosednjih lobul pa ostajajo nedotaknjeni. Vendar pa je možna izolirana ekstrakcija lobule z rahlo spremenjeno mehko trebušno slinavko, kadar navadno ni potrebna biopsija. Pri fibrozi in sklerozi trebušne slinavke je izločanje lobelov v večini primerov nemogoče, včasih pa je preprosto nevarno. Primer je naslednje opazovanje.

Bolnik P., star 36 let, je bil na kliniki leta 1966 operiran zaradi kroničnega holecistopankreatitisa. Med operacijo je bil odstranjen deformiran žolčnik. Trebušna slinavka je bila kamnita, grudasta, kar je služilo kot razlog za sum na rak trebušne slinavke. Razlogi za uvedbo bioiodigestivne anastomoze niso bili. Po 10 dneh je bil bolnik izpuščen. Po 4 letih je bil spet podvržen operaciji zaradi vlečne bolečine v desnem hipohondru, šibkosti in invalidnosti. Med drugo operacijo je bil odstranjen dolg panj cističnega kanala in opravljena biopsija z odstranitvijo izolirane lobule trebušne slinavke. V pooperativnem obdobju se je razvil peritonitis, o katerem je bil bolnik tretjič operiran (revizija in drenaža trebušne votline). Po biopsiji približno 3 mesece se fistula trebušne slinavke ni zacelila. Po zavrnitvi dela trebušne slinavke, velikosti 7 x 4 cm, je bil zaprt, pacient pa se je ozdravil, vendar je v kliniki preživel 121 dni.

V zvezi s tem raje punkcijsko biopsijo trebušne slinavke. Psevdotumorska oblika kroničnega pankreatitisa praviloma služi kot indikacija za to, ko vnetni in degenerativni proces v tkivu trebušne slinavke spominja na rakavo lezijo. Istočasno so histološko ugotovili različne stopnje kroničnega vnetja trebušne slinavke - od fokalne stromne fibroze do difuzne proliferacije granulacijskega tkiva z znaki brazgotin pankreasnega parenhima. Kljub temu štejemo punktno biopsijo trebušne slinavke kot nevarni dogodek, ki pogosto povzroča resne zaplete, kot so fistule, peritonitis, akutna nekroza trebušne slinavke itd. Omeniti je treba precej dolgo bolniško bivanje bolnikov, pri katerih je bila opravljena biopsija trebušne slinavke. V povprečju je bilo po naših podatkih 55 dni. To je praviloma posledica hudega pooperativnega obdobja.

Bolnica N., stara 49 let, sprejeta v ambulanto s sindromom zlatenice, je imela resnično sliko o bolezni: C | Zelo jasno. Med operacijo na ženi trebušne slinavke je bila ugotovljena gosta, kamnita tvorba, ki je stisnila žolčevod. Punktna biopsija trebušne slinavke je odpravila rak in je bil bolniku izločen holecistoduanastomoza. V pooperativnem obdobju se je razvil perito-11I1, huda jetrna koma in sekundarno srčno popuščanje, iz katerega ni bilo mogoče rešiti. Ob odprtju odpovedi šivov anastomoze ni bilo zaznati.

Končno, nekateri avtorji (V. V. Vinogradov) priznavajo, da je pri difuznem kroničnem pankreatitisu racionalno operacijo lahko pancreato-duodenalna resekcija. Tehnična težava in ogromna invazivnost te operacije, ki daje visok odstotek pooperativne umrljivosti, je dobro znana. Tudi pri raku trebušne slinavke je izvedljivost takšne operacije dvomljiva, saj bolniki, ki so podvrženi obvodu Piliodigestive anastomoze, v povprečju živijo toliko kot bolniki po radikalnih operacijah (E. Futornl). Visokega tveganja za to intervencijo za življenje Gshlnyja pri kroničnem pankreatitisu ni mogoče šteti za upravičeno.

Operacije na ekstrahepatičnih žolčevodih

Zaradi tesnih anatomskih in funkcionalnih odnosov žolčnika in trebušne slinavke so operacije na žolčnem traktu že dolgo potekale pri različnih boleznih slednjih.

Več kot polovica bolnikov s kroničnim pankreatitisom ima določene patološke spremembe v žolčnih vodih - kamne, strikture, papilitis, diskinezije, tumorje, variante ali anomalije anatomske strukture.

Ni slučajno, da je bil delež kirurških posegov na ekstrahepatičnih žolčnih vodih in žolčniku pri kroničnem pankreatitisu vedno visok. To je zlasti pokazala njegova monografija I. G. Rufanova leta 1925.

Med različnimi razlogi za ponavljajoče se operacije tako imenovanega postholecistektomijskega sindroma je pogosto ugotovljeno, da se pravočasno pojavijo nepriznani ali na novo razviti kronični pankreatitis in njegovi zapleti. Tako je od 297 bolnikov, ki so na inštitutu podrobno pregledali pritožbe, ki so jih imeli ob različnem času po holecistektomiji, 93 zaradi kroničnega rekurentnega pankreatitisa, pri 15 bolnikih z induktivnim pankreatitisom s stisnjenim holedochusom in pri 11 - cicatricial stenosis faterovi bradavice. Tako delež kroničnega pankreatitisa in njegovih zapletov predstavlja več kot 40% vseh bolnikov z bolečino po holecistektomiji.

V sorazmerno zgodnji fazi holecistopankreatitisa, z izrazitim vnetnim procesom v žolčniku ali kamenjem v njem, je izbira operacija holecistektomija. Odprava vzroka bolezni, odstranitev vira hude jetrne kolike, odstranitev glavnega žarišča patološkega procesa so izjemno koristni in, kar je najpomembnejše, prispevajo k opustitvi vnetnega procesa v trebušni slinavki.

Pri 140 bolnikih smo operacijo zaključili z holecistektomijo. Na delu trebušne slinavke so bile v njih najdene različne spremembe - od cicatno-komisurnega periprocesa do indurativnega pankreatitisa, ki pa se je razvil brez stiskanja skupnega žolčevoda. V poglavju III smo podrobno pregledali značilnosti in obseg razvoja vnetno-degenerativnih sprememb v trebušni slinavki pri kroničnem holecistopankreatitisu, ponavljajočem se in indurativnem pankreatitisu. Pri večini teh bolnikov je bila holecistektomija le reorganizacija, saj je vnetni proces v 2/3 primerih začel iz žolčnika, vendar je povzročil popolno okrevanje.

Bolnik B., star 51 let, je trpel zaradi bolečin v trebuhu, vetrovanja, nestabilnega stola 6 let. Celoviti podatki o pregledu so omogočili diagnozo kroničnega holecistopankreatitisa. Operacija je pokazala veliko žolčnih kamnov, periholecistitis. Ko teleholangioscopy odkrili trdovratno trebušni refluks, kanali normalne širine, glava trebušne slinavke je zapečatena. Proizvedena holecistektomija. Po operaciji je bolečina postala redka in manj intenzivna, nato pa se je popolnoma ustavila. Po 2 letih, bolnik praktično ni pritožb, delovno sposobnih.

Ta ugotovitev kaže na umiritev vnetnega procesa v trebušni slinavki po odpravi glavnega mehanizma pri sistemski bolezni.

Ponavljajoči se kalkulozni holecistopancreatitis služi kot indikacija za kirurški poseg, tudi v primerih, ko

OB spremljajo znaki pomanjkanja sfinkterja Oddi.

Bolnik Sh., Star 46 let, ki trpi zaradi paroksizmalnih bolečin in epigastričnih bolečin v levem hipohondriju približno 5 let, je v zadnjih letih začel opažati obremenitvene bolečine v trebuhu, glavobole, napade akutne šibkosti do kolapsa. Pred letom dni je imela lev nadledvične žleze odstranjene zaradi suma na tumor in opazili so pečat repa trebušne slinavke. Med drugo operacijo je bil v vratu žolčnika ugotovljen en sam kamen, pri merjenju tlaka v holedohu pa je bila ugotovljena hipotonija kanalov (70 mm wg). Proizvedena holecistektomija. Po operaciji je bolnica opazila znatno izboljšanje stanja, vendar se je večkrat obrnila na nas in se zdravila ambulantno. Včasih jo je motila šibka vlečna bolečina v desnem hipohondriju, včasih z mrzlico, še posebej po uživanju velikih količin hrane. Pojav kroničnega holangitisa je bil povezan z njenim pomanjkanjem sfinktra Oddi in s stalno infekcijo kanalov z encimsko aktivno dvanajstno floro.

Še posebej previdno je treba pretehtati indikacije za holecistektomijo v primeru kalcijevega holecistopancreatitisa. Operacijo je mogoče opraviti samo z zaupanjem v poraz žolčnika, ker lahko nerazumna odstranitev slednjega povzroči znatno poslabšanje stanja bolnika.

Ne smemo pozabiti na obstoj tako imenovanega cervikalnega calculous holecistitisa, pri katerem bolezen temelji na morfoloških spremembah sluznice in submukoznega sloja vratu mehurja in cističnega kanala z razvojem proliferativnega vnetja v njih. Posredni, vendar najbolj objektivni kazalnik takšnih sprememb je pomembna kršitev prehoda kontrastnega sredstva skozi zoženi, zaviti in deformirani cistični kanal. S takimi spremembami mehurček ne more več ustrezno opravljati svojih lastnih funkcij in ga je treba odstraniti kot vir bolečih napadov, ki se razvijajo s pankreatitisom ali brez njega.

Ker je diagnoza »materničnega vratu« dovolj odgovorna, in v kliničnem in radiološkem pregledu je mogoče dobiti le posredne znake bolezni, v vseh primerih smo opravili temeljit pregled žolčnika med operacijo z uporabo roentgenometrije.

Opozoriti je treba, da je v številnih primerih, po naših podatkih, skoraj pri 7 bolnikih z brezcitno holecistitisom,

so kombinirane lezije. Skupaj s spremembami v vratu žolčnika se pojavijo lezije na terminalnem delu žolčevoda in Vaterjeve papile (rdeči papilitis, strikture). Jasno je, da bo uspeh operacije v celoti odvisen od ustreznega popravka vseh obstoječih sprememb.

Zato je v prisotnosti "cervikalnega" holecistitisa potrebno posebno skrbno raziskovanje med operacijo in hepaticocholedochus. Hkrati pripisujemo poseben pomen telekolangioskopiji in zaznavanju bradavice Vater z elastičnimi plastičnimi sondami.

Pri ugotavljanju kombiniranih lezij v žolčniku in žolčnem kanalu je treba poleg holecistektomije opraviti sfinkterotomijo ali uporabiti biliodigestno anastomozo.

Ogromna vloga holedoholitiaze v patogenezi kroničnega pankreatitisa je bila prikazana v delih mnogih domačih in tujih avtorjev. Pravzaprav morajo žolčni kamni v glavnem žolčevodu, na ustju kanala Wirsung, neizogibno povzročiti boleče napade zaradi obstrukcije žolčevoda in aktivacije proteolitičnih encimov v trebušni slinavki. Dolgotrajna holedoholitijaza pogosto prispeva k grobim deformacijam kanalov, kar lahko povzroči nastanek strikture. Zato je treba med kirurškim posegom za kronični pankreatitis posebno pozornost nameniti celoviti študiji hepaticocholedochusa. Govorimo o telekolangioskopiji, holangiografiji, sondiranju desnega in levega jetrnega kanala ter distalnemu delu holedoha, prstnim in vizualnim pregledom njegovih sten, glave trebušne slinavke in bližnjih organov.

Indikacije za holedohtomijo so zobni kamen, striktura hapatiko-holedohusa ali znaki obturacije distalnega dela skupnega žolčevoda in Vaterjeve bradavice (cicatricial stenosis, kamen, tumor). Po odprtju choledocha v nejasnih primerih je priporočljivo uporabiti holedoskopijo. V ta namen je bolje uporabiti fleksibilni vlakneni holedochoskop, ki nima negativnih lastnosti trdnega kovinskega holedohoskopa.

Po odpravi osnovnega vzroka bolezni (odstranitev kamenca, kita, odstranitev strikture) je treba rešiti pomembno vprašanje metode za dokončanje holedohtomije. Uspeh celotne operacije je pogosto odvisen od tega. V večini primerov pri uporabi zunanje ali notranje drenaže se gluhi šiv choledochus uporablja manj pogosto.

Med metodami zunanjega izločanja žolča v naši državi, je L-oblikovana drenaža po A. V. Vishnevsky postala razširjena. Z vsemi svojimi pozitivnimi lastnostmi (zagotavlja dekompresijo žolčevodov, ne preprečuje pretoka žolča v dvanajstnik, ga je enostavno odstraniti) ni brez pomanjkljivosti: obstaja možnost samoizmerovanja in celo popolnega izpusta iz kanala, kar lahko privede do žolčnih peritonitisov (podobne zaplete smo opazili pri 4 bolnikov, v eni pa se je končal s smrtjo). V zvezi s tem, če je potrebno, možganov žolčnih vodov, je bolje uporabiti split T-oblike drenažo (Sl. 42).

Trdno se zadržuje v ledu holedoha, tudi brez dodatnega fiksiranja na stene kanalov, preprečuje uhajanje žolča okrog cevi in Kerr v nasprotju z drenažo med ekstrakcijo ne poškoduje žolčnih vodov.

Predlog DL Pikovsky (1964) o uporabi razdeljenega presaditve za drenažo transpapilarnih kanalov ni neutemeljen. Ta drenaža je delno razrezana vzdolž gumijaste cevi. Eden od razrezanih koncev je iz skupnega žolčevoda potisnjen v dvanajstnik. Drugi (skrajšan) ostane v lumenu hepatoterične žolčevoda. Nerazdeljeni stebelni del odvodnega izhoda. S to metodo drenaže se ustvari prosti pretok žolča zunaj in v črevesni lumen in zmanjša se nevarnost okluzije kanala Wirsung. Menimo, da ni varna in ne velja.

Različne metode zunanje drenaže žolčnih vodov ne bi smele tekmovati med seboj, saj ima vsaka od njih svoje indikacije v zvezi s pogoji vsakega posameznega primera. Drenažo odstranimo 12. in 14. dan po operaciji. Pred tem se izvaja njegovo "usposabljanje". V ta namen, na 7. - 9. dan, se začne drenaža stisniti za nekaj ur, ali steklenico za zbiranje žolča dvigne višje (postavi na nočni omarici blizu postelje, vezani na posebno stojalo). Pred odstranitvijo drenaže običajno opravimo fistulografijo. Odstranimo drenažo, pri čemer poskrbimo za normalen prehod žolča v dvanajstnik.

V nekaterih primerih lahko uporabimo zunanjo transhepatično drenažo (sl. 43), še posebej, če drenažo pustimo v kanalu več mesecev.

Sl. 43. Zunanja transhepatična drenaža žolčevoda.

Zaščita rane za holedoch tesno zdaj izpolnjuje manj ugovorov, vendar še vedno obstajajo številne omejitve pri njeni uporabi in večina kirurgov jo praktično uporablja v relativno blagih primerih: po odstranitvi enega samega ležečega kamna, z diagnostično holedohtomijo itd. blatni žolč, pojava holangitisa, po sondiranju bradavice Vater, itd.), vendar hkrati izcedimo svetlost holedoha s tanko cevko skozi cistični kanal. To preprečuje razvoj žolčne hipertenzije, ki je polna nevarnega uhajanja žolča med šivalnimi materiali. Za boljšo tesnost uporabljamo neprekinjen šiv in pokrijemo njegovo površino s ciakrilatnim lepilom.

Številne slabosti zunanje drenaže hepaticocholedochus: podaljšano izgubo žolča in prisiljeni položaj bolnika v postelji (neugodno v pooperativnem obdobju), poškodbe stene kanala med odstranitvijo drenaže, nastajanje striktnih striktur na drenažnem mestu prisiljeno v nekaterih primerih raje notranjo drenažo žolčnih vodov. V ta namen se uporabljajo različne bioiodigestivne anastomoze, pogosteje holedokoduodenalne in holedohojujunostomije.

Stalna notranja drenaža je še posebej priporočljiva v odsotnosti zaupanja v popolno odstranitev majhnih kamnov ali kita, sum na betone v intrahepatičnih kanalih, itd. Verjamemo, da ga je treba uporabiti tudi s precejšnjim povečanjem premera hepaticoholedochusa (12-16 mm). Anastomoza v teh primerih prispeva k ustreznemu pretoku žolča in zagotavlja odvajanje v črevo levega ali na novo nastalega kamna s stazo žolča v razširjenih kanalih.

Anastomozo nanesemo enosmerne prekinjene šive s sintetično nitjo na atraumatski igli. V veliki večini primerov uporabljamo dvanajstnik, vendar s hudo duodenostasis, pogosto spremljajoče kronični pankreatitis, kot tudi vpletenost črevesja v patološki proces, na primer maligni tumorji bradavice Vater ali glave trebušne slinavke, za anastomozo, segment jejun, ki se izklopi po metodi Ru z uporabo enteroanastomoze.

Izkušnje teh operacij pri več kot 350 naših bolnikih z različnimi spremembami v hepaticocholedochus in Vateri bradavico, kot tudi pri kroničnem pankreatitisu, ki temelji na študiji dolgoročnih rezultatov, kažejo na veliko izvedljivost takšnih posegov. Nevarnost, da bi v želodčne kanale vrgli črevesne vsebine, ki domnevno prispevajo k razvoju kroničnega holangitisa, je treba šteti za pretirano.

Pri uporabi bioiodigestivne anastomoze o kroničnem pankreatitisu pa je treba upoštevati nekatere značilnosti, kar podcenjuje, kar lahko negira prizadevanja kirurga in nepravično diskreditira operacijo.

Prvič, hidravlični tlak v želodcu je vedno očitno višji od tlaka žolča v kanalih, zato je vsaka anastomoza v želodcu obsojena na neuspeh. Drugič, potrebno je objektivno ovrednotiti motorično-evakuacijsko funkcijo segmenta prebavnega trakta, s katerim bo uvedena anastomoza. Z latentno ali navidezno duodenostasis, tlak v dvanajstniku pogosto presega tlak žolča v kanalih, tako da bo anastomoza delovala kot v nasprotni smeri, bolniki pa se bodo po določenem času vrnili v kliniko s simptomi holangitisa in bolečega bolečega sindroma. Da bi se temu izognili, je treba pred operacijo natančno preučiti delovanje dvanajstnika in v primeru suma na skrito ali navidezno duodenostazo ne damo anastomoze dvanajstniku.

V teh primerih je idealen organ za anastomozo z žolčnimi kanali jejunum. Vendar pa je uvedba dodatne anastomoze v obliki črke U v skladu z Roux ali Brownovo interestinalno fistulo otežila operacijo in podaljša čas intervencije. Poleg tega je tudi tehnično težje izvesti holedokojejunostomoz z relativno ozkim holedohusom. Prav tako je pomembno, da izberete optimalno velikost anastomoze (približno 2–3 cm), saj ozka anastomoza lahko zaceli in spodbuja nezaželeno zadrževanje vsebine črevesja v kanalih.

Tako je superadudenalna holedokoduodenostomija najbolj racionalna in tehnična

preprosta varianta fistule med skupnim prežemom v žolču in dvanajstnikom, pod pogojem, da ima popolno motorno-evakuacijsko funkcijo (sl. 44).

Sl. 44. Choledochoduodenoanastomosis. A - Finsterer; B - po Flerkenu; B - po Yurashu.

Indikacije za sodeluodenalno holedokoduodenostomijo so okluzivne oblike indurativnega pankreatitisa, podaljšane sekalne strikture terminalnega dela holedoha in stenoza bradavice Vateri, ko izločanje slednjega ni bilo mogoče.

Bolnik V., star 69 let, ki se je štel za pacienta 14 let, je leta 1963 opravil holecistektomijo. Pozimi leta 1968 se je pojavila zlatenica. Operacija je pokazala, da je trebušna slinavka gosta, grbinasta, ima videz tumorja, stiskanje žolčnika. Proizvedena holedohtomija in duodenotomija. Vendar kanal ni mogel preiti skozi fayerov tudi s tanko sondo. Uvedena holedokoduodenostomija. Počasno okrevanje.

V nekaterih primerih se lahko uporabi izcedek žolča in žolčnik, ki je običajno anastomoziran z izolirano zanko jejunuma. Ta operacija pa je mogoča le ob odsotnosti vnetnih sprememb v steni žolčnika, kamenja v njem in dobre prehodnosti cističnega kanala. Ker so ta stanja pri kroničnem pankreatitisu redka, se ta intervencija ne uporablja pogosto. Poleg tega je pot vstopa žolča v črevo v tem primeru bolj zapletena, kar ima negativno vlogo pri popolni ponovni vzpostavitvi funkcije izločanja žolča in prehodu pankreasnega soka.

V poglavju o patogenezi kroničnega pankreatitisa smo že pokazali, da imajo pri tej bolezni bolniki pogosto duodenitis in skrite funkcionalne oblike duodenostasis, ki se kažejo v hipokinetičnem tipu črevesne motilitete med duodenokineziografijo.

Po drugi strani pa se pri kroničnem pankreatitisu zaradi dolgotrajnih bolečin pojavi huda nevroza, živčni gangliji, ki so ponovno razdraženi v črevesni steni, pa so razdraženi zaradi niza patoloških impulzov iz razdraženih pankreasa in območij sončnega pleksusa.

A. P. Mirzaev in M. A. Petushinov (1967, 1968), po pregledu intramuralnega živčnega aparata duodenalnega zidu pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, ugotovljenega v strukturi živčnih končičev debele distrofične spremembe črevesne stene s pojavom "stimulacijskih celic", vakuolizacijo nevronov in dezintegracijo živčnih celic.

Trenutno velika večina avtorjev meni, da precej široka fistula med holedohusom in dvanajstnikom, ki zagotavlja ustrezno drenažo žolčnika, zagotavlja proti pojavu holangitisa in služi kot ključ do okrevanja bolnikov. V literaturi so obravnavani predvsem problemi tehnike uvedbe holedohoduodenalnih anastomoz, funkcionalne značilnosti slednjih, zlasti v dolgoročnem obdobju, pa so nezasluženo majhne. V nedavnih delih (B. V. Petrovsky, 1969; E. V. Smirnov, 1969; S. V. Ryneisky in Yu. A. Morozov, 1969; V. I. Sokolov, 1968, 1969; T. V. Shaak), 1967 in drugi.) Avtorji ponovno posvečajo posebno pozornost motnji dvanajstnika pri pankreatitisu. Ker ni priznan pravočasno, je, kot lahko vidimo spodaj, vzrok nezadovoljive funkcije holedohoduodenalne anastomoze, ki je osnova za trmast holangitis in ponavljajoči se pankreatitis.

Transduodenalni papilo in sfinkterotomija se ponavadi uporabljata samostojno, kamenje pa je potisnjeno v sesanju Vaterja, kot tudi z ostro stenozo cicatriciala slednjega. Večina kirurgov jih združuje s supraduodenalno holedohotomijo, ki se uporablja za držanje sonde, kar olajša odkrivanje bradavice Vater in razkritje slednje.

Ko je Kocher Vater mobiliziral dvanajsternik, je bradavica štrlela s sondo skupaj z zadnjo steno dvanajstnika. Na tem mestu se izvede majhna duodenotomija in delček sdinkterja Oddi, ki je spremenjen z brazgotino, se s skalpelom prereže skozi sondo (sl. 45).

Sl. 45. Faze transduodenalne papilotomije.

Za udobje doziranega disekcije bradavice Vaterja so predlagane različne sonde z oljko s posebnim žlebom, s čimer je postopek najvarnejši. Če je potrebno, na sluznico stene dvanajstnika in kanal vstavite več prekinjenih šivov.

Operacija se zaključi s šivom odprtine dvanajstnika in zunanje drenaže holedohusa. Trenutno je večina kirurgov zavrnila transpapilarno drenažo zaradi razvoja

pooperativno obdobje hudih poslabšanj pankreatitisa in celo pankreatoneroze. Zaradi takšnega zapleta smo izgubili enega pacienta.

Bolnik Sh., Star 17 let, je bil operiran v podeželski bolnišnici v Yakutiji. Klinika je bila sprejeta z diagnozo zunanje žolčne fistule, stanje po holecistektomiji. Ko se je operacija ponovila, se je izkazalo, da ni bila diagnosticirana cicatricialna stenoza papile Vater na papilitni zemlji, ki je povzročila obstojno obstruktivno zlatenico in bilinarno cirozo jeter. Opravljene so bile duodenotomija, holedohtomija in papilotomija, ki so pustile transpapilarno drenažo.

Postoperativno obdobje je bilo zelo težko. Pri bolniku je prišlo do pooperativnega pankreatitisa, ki je povzročil neskladje med šivom dvanajstnika in peritonitisom. Smrt je nastopila 16 dni po operaciji.

V kombinaciji s hudo stenozo papile Vater, ki je pogosto zapletena s ponavljajočim se pankreatitisom, s precejšnjo ekspanzijo hepaticocholedochusa ali holedoholitiaze, uspešno uporabljamo dvojno drenažo žolčevoda s sočasno uvedbo holedohoduoanastomoze in hinktomije.

V začetnih fazah stenoze Vaterijeve bradavice številni avtorji (N.I. Makhov in drugi) priporočajo bougienage s svojimi elastičnimi pregibi. Poleg nevarnosti te manipulacije (nastajanje napačne poti, poškodbe tkiva trebušne slinavke ali zadnje stene dvanajstnika) je učinkovitost te metode zelo vprašljiva, saj je ponovitev prej ali slej neizogibna. Kljub številnim pozitivnim vidikom delovanja papilfosinkterotomije - ustvarjanje najkrajše poti za pretok žolčnega in trebušnega soka v črevesje, možnost revizije bradavice Vater in popravek zaznanih sprememb nosi številne nevarnosti in zaplete. Ti vključujejo poškodbe stene dvanajstnika in trebušne slinavke v povezavi s poskusi ustvarjanja širše fistule, polne razvoja pankreasne nekroze, retroperitonealne flegmone, peritonitisa in duodenalne fistule.

Tudi pri podpornikih te operacije se stopnja umrljivosti giblje v razponu od 6 do 7,3% (A. V. Smirnov et al., Wolf e. A.). E. V. Smirnov in V. S. Mozhaysky, P. N. Napalkov in N. A. Postrelov, K. D. Toskin in drugi opozarjajo na povečano tveganje te intervencije.

Po papilotomiji, kot tudi včasih, ko zaradi tehničnih težav ni mogoče opraviti zadostne

disekcija bradavice Vater, pogosto obstajajo recidivi. Po mnenju Wolfa et al., Je bila v 20% primerov potrebna ponavljajoča se sfinkterotomija.

Na posebnem simpoziju, ki je potekal leta 1970 v Moskvi, na Raziskovalnem inštitutu za klinično in eksperimentalno kirurgijo Ministrstva za zdravje ZSSR, je bilo splošno sprejeto, da so indikacije za operacije papilo-sfinkterotomije izraziti izolirani strikturi in vplivajo na kamenčke Vaterja. V zapletenih primerih naj raje obidete biliod. Zato je kirurška korekcija tega stanja že dolgo predmet spora.

Glede na sodobne koncepte, med vzroki različnih kršitev prehoda vsebine dvanajstnika najpogostejša funkcionalna duodenostasis. Torej, po mnenju MF Vyrzhikovskiy, le v 15% duodenostasis pojavi kot posledica organske stenoze in v 98,5% primerov je funkcionalna. Večina domačih avtorjev razlaga naravo funkcionalne duodenostasis z neuroreflex mehanizmom, ki se pojavi pri različnih motnjah trebušne votline in predvsem v pankreatoduodenalni coni. Napalkov, ki se dolgo ukvarja s problemom duodenostasis, jih ločuje na primarne, neodvisne in sekundarne, ki nastanejo kot posledica osnovne bolezni. Slednje zahtevajo predvsem zdravljenje primarne bolezni in le s posebnimi indikacijami potrebujejo dodatne kirurške posege za odpravo sočasne duodenostasis. Primarna, neodvisna duodenostasis lahko zahteva različne operacije: ločitev adhezij, povzročanje črevesnih izločkov, duodenojejunostomijo različnih variant, resekcijo želodca itd. Ob tej priložnosti P.Nal Napalkov piše: »Vsaka od teh operacij, opravljenih z razumnimi indikacijami, daje, glede na naše izkušnje, uspeh; brez ustrezne analize bolezni, lahko diskreditira poskus kirurga, da pomaga pacientu. "

Med operacijami, ki so namenjene za odpravo zastojev v dvanajstniku, lajšanje črevesja in s tem odpravljanje zastoja dvanajstnika, je treba imenovati resekcija želodca. Sedeči, znatno razširjeni dvanajstnik med operacijo je izklopljen in želodčne vsebine prehajajo neposredno v jejunum, kar ustvarja pogoje za boljšo prebavo Smirnov, V.I. Petrov, Bartlet in Nardi menijo, da želodčna resekcija prispeva tudi k izločanju trebušne slinavke. rezultat križanja vej vagusnih živcev. Prav tako ima pozitiven učinek na boleče pankreatitis.

Vendar pa je pomembnost resekcije želodca pri kroničnem pankreatitisu, mnogi avtorji spora (Sarlies, Mercadier) v povezavi s ponovitvijo napadov bolečine. Menimo tudi, da je treba pri tej operaciji uporabiti le kombinirano lezijo, npr. Želodca (peptični ulkus) in trebušne slinavke (kronični ponavljajoči se pankreatitis). Vendar pa je pri hudi zastoji dvanajstnika z napadi bolečega pankreatitisa resekcija želodca blagoslov. V nekaterih primerih je priporočljivo, da se resekcija želodca združi s postganglionsko nevrotomijo.

Naslednji primer je dokazljiv.

Bolnik L., star 60 let, je imel pogostejše poslabšanja. Leta 1941 je odstranila žolčnik, napolnjen z gnojnim žolčem in kamni. Od leta 1946 je bil bolnik agresivno zdravljen zaradi hepatitisa, gastritisa, pankreatitisa; v zadnjih letih je bila na kirurških klinikah petkrat. Od leta 1965, ugotavlja skoraj konstantno herding bolečine v zgornjem delu trebuha, belching, bruhanje, boleč občutek teže v trebuhu. Pregled s kroničnim pankreatitisom, duodenostasis.

Pri operaciji je dvanajsternik mobilen, povečan, izrazit je cicatricial periduodenitis. Trebušna slinavka se stisne, med njo in zadnjo steno želodca - masivni cicatricialni periproces. Duodenotomija; belgalno sondo, ki se je prosto vstavila v holedoch skozi bradavico, ki je zevala Vater, je bila diagnosticirana sfinkter Oddi. Izdelana resekcija želodca po Finstererju. Bolnik je okreval.

Duodenostaza, ki ostane brez nadzora, lahko povzroči resne zaplete, še posebej, če se odločijo za resekcijo želodca po metodi Billroth I ali ko nastanejo notranji žolčnik. S duodenostozo duodenalna anastomoza ne more pripeljati do uspeha.

V primeru peroralnega ulkusa, ki je otežen zaradi kroničnega pankreatitisa, resekcija želodca prispeva k odpravi vzroka bolezni in zato deluje koristno, kar prispeva k umirjanju vnetnega procesa v trebušni slinavki.

Operacije na živčnem sistemu

Pomembna skupina bolnikov, od katerih so nekateri ponovili operacije zaradi kroničnega pankreatitisa, so včasih edini način zdravljenja sindroma hude bolečine, denervacija trebušne slinavke.

Prvo tovrstno operacijo je leta 1940 opravil Leriche, ki je opravil lokalno anestezijo živčnih vej v bazenu celiakije. Hkrati je Wertheimer pri raku trebušne slinavke proizvedel desno stransko splanchnicectomy. Najbolj teoretično je utemeljil smotrnost izvajanja operacije na avtonomnem živčnem sistemu Mallet-Guy leta 1942. Istega leta je opravil levo-stransko splannictektomijo pri bolniku, katerega drenaža žolčevoda ni dala uspeha. Do leta 1945 je že objavil rezultate 10 takšnih operacij z ugodnim izidom, do leta 1956 je izvedel takšno posredovanje pri več kot 60 bolnikih.

Pri kroničnem pankreatitisu zaradi hipotenzije Oddijevega sfinkterja je Mallet-Guy kot posebno tehniko predlagal desno stransko splanchnicectomy, ki temelji na dejstvu, da desni celiakalni živci zmanjšujejo ton sfinkterja Oddija. Pri hipertenziji sfindra Oddija je priporočil kombiniranje sfinkterotomije s kanalizacijsko drenažo in vagotomijo, ker vagus poveča ton sfinkterja.

Mehanizem inervacije Oddijevega sfinkterja in fino strukturo delovanja papile pri različnih patoloških stanjih žolčevodov in Vaterjeve papile je še vedno slabo razumljen, zato je zelo težko pravilno oceniti patogenetsko učinkovitost in racionalnost teh operacij.

Do leta 1965 pa je Mallet-Guy že zbiral opažanja o 207 splanhničnih ektomijah v kombinaciji z leve strani ganglioektomije. Oživitev je bila opažena v 85% primerov, izboljšanje za 7,8%. Prejetih je bilo 7 smrtnih primerov, ki so se poslabšali v 7,2% primerov. Pri alkoholikih, ki trpijo za kroničnim bolečinskim pankreatitisom, ima le 75% dobre rezultate po tej operaciji.

Eksperimentalni podatki in pomembni klinični materiali so omogočili avtorju, da obravnava operacije na živčnem sistemu ne kot paliativno, ki so bile namenjene le prekinitvi refleksne živčne poti, ampak tudi kot vzročna, patogenetska, lajšanja kroničnega draženja živčnih končičev, normalizacije organske trofike in prekinitve razvoja patološkega procesa v žlezi. Te operacije, zatiranje bolečine sindrom, subjektivno izboljša stanje bolnikov, ki dodajo 10-18 kg telesne teže, potem prispeva k normalizaciji objektivnih kazalcev, preprečuje nastanek novih žarišč degeneracije in skleroze trebušne slinavke.

Po Mallet-Guyu so mnogi tuji kirurgi začeli izvajati operacije na avtonomnem živčnem sistemu. Tako sta Grimson, Hasser in Hitchin (1947) razvila tehniko za odstranitev celiakije in popolno resekcijo sončnega pleksusa. Rienhofr in Backer (1947) sta predlagala dvostransko vagotomijo v kombinaciji z radikalno simpatektomijo in hkratno dvostransko resekcijo velikih in malih celiakalnih živcev.

Tokats in Walter (1947) za zdravljenje kroničnega pankreatitisa odstranili celiakalne živce ali odstranili celotno paravtebralno simpatično verigo - od IX do XII vozlišča. V prihodnosti so avtorji pri kroničnem pankreatitisu predlagali široko uporabo terapevtske in diagnostične paravtebralne blokade in, če je bil učinek nezadosten ali kratkotrajen, izvajati presečišče celiakalnih živcev na obeh straneh ali združevati enostransko nevrotomijo z nižjo hrbtno simpatektomijo.

Japonski kirurgi Ioschioka in Wakabayachi (1950) sta predlagali izvedbo postganglionske nevrotomije za zdravljenje kroničnega bolečega pankreatitisa. Bistvo metode je v presečišču živčnih trupov, ki potekajo od vozlišč sončnega pleksusa do glave in telesa trebušne slinavke. Poleg odpravljanja najbolj bolečih simptomov stalne izčrpavajoče bolečine, nevrotomija Ioschioke in Wakabayachija ustvarja relativni mir za bolni organ, zmanjšuje dovzetnost za patološke dražljaje, izboljšuje krvni obtok in prispeva k normalizaciji sekretornega procesa.

Leta 1951 je francoski kirurg Latarijet z dobrim kliničnim rezultatom ustvaril presečišče živčnih vej okrog jetrne arterije v kombinaciji z holecistoduodenostomijo. Kasneje sta Placac in Vorreith (1960) ponovila to operacijo, vendar z nižjim terapevtskim učinkom.

V naši državi se operacije avtonomnega živčnega sistema pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa uporabljajo približno 10 let. Simpatektomija (B. A. Petrov in F. Kh. Novruzov, 1967), postganglionska nevrotomija po Ioschioki, Wakabayachi (V. Sh. Rabotnikov, I960; A. V. Smirnov in L. P. Volkova, 1964; V. Smirnov in O. B. Porembsky, 1965; M. A. Trunin, 1965), obrobna nevrotomija trebušne slinavke (P. N. Napalkov, M. A. Trunin in I. F. Krutikova, 1967; M.A. Trunin, 1965, 1967, 1968), selektivna nevrotomija vej celiakalne arterije.

Pri difuznem pankreatitisu z različno lokalizacijo fibroznih območij opravlja M. A. Trunin operacijo, ki sestoji iz prečkanja živčnih vlaken, ki se nahajajo po obodu trebušne slinavke. Ta operacija, tako imenovana mejna nevrotomija, je manj travmatična kot Ioschioka in Wakabayachi, ker ne zahteva popolne mobilizacije dvanajstnika in glave pankreasa.

Marginalna nevrotomija daje zadovoljive in dobre rezultate ne le v primeru izolirane bolezni glave, temveč tudi pri popolni poškodbi trebušne slinavke, saj izreže simpatična in parasimpatična živčna vlakna, ki lajša bolečine, zmanjšuje izločanje žleze in preprečuje ponovitev bolezni.

Tovrstne operacije smo izvajali v samostojni obliki ali kot dodatek k glavnemu kirurškemu posegu, pogosteje na žolčnem traktu ali v želodcu. Pri vseh bolnikih je bil vodilni klinični znak bolezni bolečina, stalna ali občasna, kratka ali dolga, bolj ali manj izrazita, vendar vedno boleča, izčrpavajoča, kar vodi v odvisnost in hudo invalidnost.

Pri vseh bolnikih so bili prisiljeni kirurški posegi v resnost simptomov in hude bolečine. Na začetku našega dela smo presekali živčne veje med celiakijskimi gangliji in trebušno slinavko, pri tako imenovanem kapitejskem pankreatitisu pa so sledili ganglijski nevrotomiji Ioschioka in Wakabayachi. Kasneje smo menili, da je marginalna nevrotomija bolj upravičena, ko se živčne veje vzdolž oboda trebušne slinavke sekajo tako vzdolž zgornjega in spodnjega roba.

Tehnično je ta intervencija taka. Po laparotomiji s srednjim rezom skozi Lig. gastrocoHcum izpostavite trebušno slinavko, nad katero se peritonej razreže vzdolž zgornjega roba. V nekaterih primerih je lažje dostopati skozi majhno žlezo. Določimo deblo in veje celiakalne arterije, levo in desno od njih ležijo celiakalne vozlišča živčnega pleksusa. Po nanosu raztopine novokaina z alkoholom (do 20 ml na obeh straneh), se živčevje veje križa okoli celiakalne arterije in živčnih trupov vzdolž in okrog jetrnih in vraničnih arterij. Slednji, ki se nahaja na zgornjem robu trebušne slinavke, je treba sprostiti od glave do repa. Operacijo zaključimo s presečiščem živčnih vej na spodnjem robu trebušne slinavke, v bazenu višje mezenterične arterije (sl. 46).

Sl. 46. Faze delovanja nevrotomije trebušne slinavke. o - disekcija kapsule; b - izpostavljenost desnega cilirnega vozlišča, c - nevrotomija vzdolž zgornjega roba žleze; d - nevrotomija na spodnjem robu

Pri vseh bolnikih, pri katerih je prišlo do te operacije, je v kliniki bolezni prevladoval bolečinski sindrom. Med operacijo so bile ugotovljene difuzne spremembe trebušne slinavke glede na tip tumorske degeneracije ali grobo cicatricial-commissural periprocess. Na sl. 47 shematično prikazuje odebeljene živčne veje okrog debla celiakije, praviloma na voljo pri bolnikih v pozni fazi kroničnega pankreatitisa.

Podajamo naslednje ugotovitve.

Sl. 47. Hipertrofija živčnih vej v bazenu celiakalne arterije pri kroničnem pankreatitisu.

Bolnik N., star 39 let, leta 1968 je bil zaradi kroničnega holecistopankreatitisa odstranjen žolčnik. Oktobra 1969 je vstopila v naš inštitut zaradi trajne epigastrične bolečine, slabosti, bruhanja med napadom, drastične izgube teže, hude depresije. Bolnik ima skupino I invalidnosti. Skeniranje je pokazalo močno zmanjšanje kopičenja radioaktivnega selenmetionina v tkivu trebušne slinavke; krivulja ogljikovih hidratov je brezoblična, ravna; v Calaisu - steatorrhea, creatorrhea. Med operacijo so v tkivu trebušne slinavke odkrili bruto sklerotični proces, ki je bil izrazit komisularni peripancreatitis. Proizvedena popolna marginalna nevrotomija trebušne slinavke. Leto kasneje se bolnik počuti dobro, deluje, telesna teža se je povečala, redko skrbi zaradi bolečine.

Opažanja na operiranih bolnikih so pokazala, da so bili dobri dolgoročni rezultati opaženi v primerih, ko je bila marginalna nevrotomija izvedena v zgodnejši fazi bolezni.

Tako je bil pacient F., star 34 let, ki trpi zaradi kroničnega pankreatitisa 5 let, ugotovljeno, da ima operacijo, da je trebušna slinavka gosta na področju telesa in repa, med sevanjem žleze in želodca so adhezije. Z holecistokolangiografijo - je bila težava pri praznjenju žolčnika, trajni refluks trebušne slinavke, hepaticoholedochus ni bil povečan. Izdelana je holecistektomija in marginalna nevrotomija bolj vzdolž vranične arterije, glede na pretežno levo stransko lokalizacijo vnetnega procesa v trebušni slinavki. Bolečine so odpravljene. Bolnik je okreval.

Nekateri domači kirurgi pri kroničnem pankreatitisu proizvajajo delno desimpathizacijo jetrnih (V.V. Vinogradov, 1966) ali vranične (M. A. Trunin, 1968) arterije. Po mnenju B. A. Petrov je smiselnost teh operacij dvomljiva, saj je učinek nepopoln ali kratkoročen.

Praviloma uporabljamo marginalno nevrotomijo v celoti, mobiliziramo jetrno in vranično arterijo, dvignemo celotno deblo celiakalne arterije na gumijaste nosilce in prečkamo pod celiakijo veje. V drugi fazi je nastala nevrotomija v bazenu vrhunske mezenterične arterije. Le v nekaterih primerih smo bili omejeni na prvi trenutek operacije, ki so jo povzročile tehnične težave.

Glavne prednosti operacije mejne nevrotomije so po našem mnenju naslednje: nizka invazivnost, izklapljanje samo iz inervacije trebušne slinavke in da je ta operacija lahko učinkovita ne le z izolirano lezo glave, temveč tudi s popolno lezijo trebušne slinavke.

V primerih krajevne poškodbe zaradi destruktivno-sklerotičnega procesa nekega dela trebušne slinavke je možna selektivna nevrotomija v bazenu jetrne ali vranične arterije (arterioliza) v kombinaciji z operacijo, ki odpravlja neposredni vzrok bolezni (holecistektomija, holedohotomija, drenaža žolčevodov, žolčevod, spinkterotomija..). Po pregledu dolgoročnih rezultatov smo ugotovili, da je operacija, izvedena v tem obsegu, manj travmatična, tehnično enostavnejša in precej učinkovita.

Zato so operacije avtonomnega živčnega sistema pri zdravljenju bolečih oblik kroničnega pankreatitisa nedvomno upravičene in jih je treba izvesti z ustreznimi indikacijami.

V pooperativnem obdobju je treba najprej posvetiti pozornost reakciji trebušne slinavke, stanju prebavnega trakta in srčno-žilnega sistema.

Najbolj nevarni zapleti so pooperativni pankreatitis, črevesna pareza, pomanjkanje šivov, ki jih povzročajo biliodigestna fistula, peritonitis, diabetična kri, ledvična in jetrna odpoved, pljučnica.

V povezavi z možnostjo edema papile Vater po operaciji ali motnjah delovanja jeter, je pomembno nadzorovati protrombinski čas, raven bilirubina, znake zlatenice.

Profilaktični bolnik daje vikasol, kalcijev klorid, se lahko priporoča transfuzija krvi.

Za kompenzacijo delovanja jeter se injicira glutaminska kislina (10–20 ml 1% raztopine intravensko 5–10 dni), ki se v tkivih združuje z amoniakom in tvori netoksičen glutamin, ki spodbuja sproščanje amoniaka skozi ledvice v obliki amonijevih soli, hemodeza.

Zaradi sečišča živčnega pleksusa se pogosto opazi črevesna pareza, ki jo spremljajo kolcanje, bruhanje, napenjanje, zakasnjeno blato in plin. V hujših primerih bruhanje postane obstojno, pride do velike izgube tekočine in hranil.

V teh primerih je za 1-2 dni prepovedan vnos tekočine in hrane skozi usta. Obroki se dajejo 2. in 3. dan po operaciji: juha, skuta, jajca, pirene juhe in tekoči zdrob. Za boj proti parezi se 10% daje intravensko! raztopina natrijevega klorida, v skladu z A. V. Vishnevsky izdela dvostransko blokado, predpisana je strihnin. Dobro obnavlja peristaltiko transfuzijo krvi. Zelo pomembno je pravočasno oblikovanje ravnotežja elektrolitov, zlasti kalija.

Za odstranitev hipokalemije se intravensko injicira 1000 ml 5% raztopine glukoze, ki vsebuje 6 g, tj. 80 mEq kalija (60 kapljic na minuto). Pomembno je vedeti, da hitro uvajanje kalija v kri lahko povzroči hudo reakcijo do srčnega zastoja. Določeni odmerek je treba dajati v dveh odmerkih, pri čemer je kalij obvezno nadzorovan v krvi.

Najpogostejši in najhujši zaplet je akutni pooperativni pankreatitis. Znake pankreatitisa v pooperativnem obdobju je treba obravnavati kot pojav ostrih bolečin v epigastrični regiji z lokalizirano napetostjo mišic, poslabšanjem, povišanjem temperature, levkocitozo, povečanimi nivoji krvi in diastaze urina. Operativna travma, takojšnja poškodba trebušne slinavke, resnost bolnikovega stanja včasih otežujejo prepoznavanje tega zgodnjega pooperativnega zapleta. Vodilni dejavnik pri njegovem razvoju je akutna obstrukcija kanala Wirsung zaradi reaktivnega edema trebušne slinavke.

Drug razlog je prehod vnetnega procesa v zgornjem nadstropju trebušne votline v trebušno slinavko. Ta razvoj pankreatitisa je bil v večji ali manjši meri opažen pri bolnikih z razjedo na želodcu in dvanajstniku, ko je vnetni proces zagrabil glavo in telo trebušne slinavke, kar je ustvarilo plodna tla za akutno vnetje trebušne slinavke.

Eden od vzrokov pooperativnega pankreatitisa je lahko tudi latentna ali očitna duodenostaza.

Po gastrektomiji je najpogostejši predpogoj za duodenostazijo upogibanje aferentne zanke črevesja. Hkrati okužena vsebina dvanajstnika prodre v izločilne kanale trebušne slinavke, povzroči obstrukcijo glavnega kanala, stagnacijo soka trebušne slinavke, edem, sproščanje encimov v intersticijsko tkivo in avtolizo.

IV Startsev (1964), Luliani, Fulden (1956) in drugi menijo, da je verjetno, da bo v duodenostasis priti v žolčevod Wirsung, ki skupaj z mikroorganizmi draži trebušno slinavko in lahko povzroči njeno vnetje.

Torej je bil bolnik K., star 56 let, želodca reseciran za kronični pankreatitis in duodenostazijo. V prvih dveh dneh je bolnik imel epigastrično bolečino, slabost, regurgitacijo, bruhanje; potem so se pojavili pojavi peritonitisa, črevesne pareze. Na 9. dan po operaciji je bolnik umrl. Ob obdukciji je bilo ugotovljeno, da je dvanajstnik zelo napolnjen s tekočo vsebino, da je nekroza trebušne slinavke, izbruhanje šivov na panju črevesja in peritonitis.

Domnevamo lahko, da je bil v tem primeru vzrok pankreatitisa v pogojih pareze in funkcionalne insuficience pri Oddiju vdor okužene vsebine dvanajstnika v glavni kanal trebušne slinavke z naknadnim nastankom reaktivnega in nato nekrotičnega vnetja žleze.

V nekaterih primerih je bil pooperativni pankreatitis v bistvu ponovitev kroničnega procesa v žlezi. V tem smislu je zanimivo naslednje opazovanje.

Bolnik P., star 52 let, je več let trpel za razjedo želodca, kronični pankreatitis kot sekundarno bolezen pa je bil diagnosticiran pred operacijo. Med laparotomijo smo ugotovili prodor razjed v glavo trebušne slinavke. Z veliko težavami mi je uspelo prerezati želodec. Dva dni po operaciji so ugotovili akutni pooperativni pankreatitis, ki smo ga obravnavali kot poslabšanje kronične oblike bolezni. Diastaza urina je dosegla 2048 enot. po Volgemutu se je levkocitoza povečala na 18-U3 v 1 μl.

Zaradi kompleksne terapije je fenomen pankreatitisa uspel ustaviti. Bolnik je okreval.

Včasih je težko diagnosticirati pankreatitis, ki se je pojavil po operacijah na trebušnih organih.

Vodilni znaki so lahko naraščajoči pojavi peritonitisa, ki so značilni za bolečine in poslabšanje bolnikovega splošnega stanja v prvih 2-3 dneh po operaciji, pa tudi razvoj obstojne črevesne pareze.

V hudih primerih je posebnost klinike zastrupitev, ki jo pogosto spremlja vaskularni kolaps.

Prihaja do tako imenovanega zgodnjega kolapsa, ki se je pojavil 8–24 ur po operaciji, in poznega kolapsa, ki se razvije 2. in 3. dan v ozadju progresivnega peritonitisa z generalizirano vazokonstrikcijo, oligurijo, padcem krvnega tlaka itd.

V zadnjem primeru se pankreatitis pojavi kot posledica hude zastrupitve in hipokalemije, ki spremlja izločanje plazme v peripankreatična tkiva in trebušno votlino.

V takšnih primerih pacient pade v stanje globokega krčenja. Pogosto je evforija, mehak pogost puls, padec krvnega tlaka pri normalni temperaturi in razmeroma »miren« želodec.

Posebej smo sledili vzorcem razvoja pooperativnega pankreatitisa na podlagi analize operacij 1926 na želodcu, trebušni slinavki in žolčniku, ki smo jih v kliniki izvajali 10 let.

Med vsemi operacijami je bil pankreas tako ali drugače vključen v vnetni proces pri 432 primerih, pooperativni pankreatitis pa pri 53 bolnikih. Od teh je bil pojav žilnega kolapsa opažen pri 26 bolnikih med naslednjimi operacijami (tabela 6).

Tabela 6 Razvoj kolapsa pooperativnega pankreatitisa

Kot je razvidno iz tabele. 6, zgodnji propad se je razvil pri 12 bolnikih v prvih 24 urah po operaciji, preostanek - 2. dan (9 opazovanj), 3. dan (4 opazovanja) », na 8. dan (1 opazovanje).

Pri zdravljenju pooperativnega pankreatitisa je treba uporabiti kompleksno terapijo po določeni shemi. V vseh primerih, ko so nam značilnosti operacije omogočile predvidevanje pooperativnega pankreatitisa, smo v ležišče žleze prinesli tanek polietilenski kateter, ki je z antibiotiki namakal trebušno votlino, hudo pa tudi v hudem stanju.

primeri - za lokalno upravo trasilola. Skozi isto drenažo lahko dobimo eksudat za določitev amilaze in drugih encimov. Zdravilo Trasilol so dajali intravensko, od kapljice od 30.000 do 100.000 enot. 1-2 krat na dan od 2 do 7 dni. Skupna količina zdravila je v povprečju 700 000–800 000 enot. za zdravljenje.

Velik pomen je bil namenjen boju proti bolečini, preprečevanju in zgodnjemu zdravljenju hudega pankreasnega šoka (dvostranska perirefalična nikocinamična blokada, intravenska infuzija 150-200 ml 0,25-odstotne novokainske raztopine, aminofilin, atropin s prodolom izmenično s platyfillinom in papaverinom, nitroglicerin, sernomin. lokalne hipotermije itd.).

Supresijo soka trebušne slinavke in izločanje trebušne slinavke smo dosegli z dajanjem prehrane s stradanjem, aspiracijo želodčne vsebine s tanko sondo, injekcijami 0,1% raztopine atropin sulfata itd. Krv in proteinske tekočine so bile široko uporabljene, injicirani so bili srčni in vazopresorji (efedrin, mezaton), noradrenalina). Antibiotiki so bili predpisani takoj po operaciji z uporabo zdravil širokega spektra.

Desenzibilizacijo telesa običajno dosežemo z antihistaminiki (Pipolfen, Suprastin, Dimedrol, Vetrazin), v hudih primerih pa lahko uporabimo hidrokortizon (125-400 mg na dan).

Velik pomen je treba nameniti normalizaciji ravnotežja vitaminov, vode in elektrolitov (vitamini A, C, skupina B, kalij, kalcij, alkalne mineralne vode itd.). Kazalci ravnotežja med vodo in soljo se lahko štejejo za zadostno diurezo (do 1500 ml) in stabilno raven kalcija v krvi (do 10 mg).

Indikacije za relaparotomijo v pooperativnem pankreatitisu se pojavijo s progresivnimi simptomi peritonitisa. V primeru destruktivnega pankreatitisa je potrebno izsušiti votlino majhnega omentuma in žolčnika.

Tako je razvoj akutnega pankreatitisa po operaciji na želodcu, dvanajstniku, trebušni slinavki in ekstrahepatičnih žolčeh odvisen od številnih razlogov, med katerimi je najpomembnejši prehod vnetnega procesa v trebušno slinavko, akutna pooperativna duodenostasis in možnost poslabšanja kroničnega pankreatitisa. V kliniki tega mogočnega zapleta pride do zastrupitve s kolapsom, zmerno obkrožajočo epigastrično bolečino, napetostjo v trebuhu, bruhanjem, povečano diastazo v urinu, povečanjem levkocitov v periferni krvi, znaki peritonitisa in postopnim poslabšanjem stanja bolnika.

Najbolj učinkovit je kompleksno zdravljenje pooperativnega pankreatitisa, ki zagotavlja konzervativno terapijo (beljakovinske tekočine, trasilol, vendar vokalna blokada, vazopresorji, transfuzije krvi, dajanje zdravila, srčna, lakota, lokalna hipotermija, steroidi po indikacijah itd.) In racionalna operativna taktika (relaparotomija, drenaža, trebušna votlina).

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Videoposnetek:

Uporabno:

Sorodni članki:

Kirurgija za kronični pankreatitis: indikacije za operacije in vrste operacij

Kdaj se izvede kirurški poseg za kronični pankreatitis?

Indikacije za operacijo

Učinkovitost načinov zdravljenja

Priprava na operacijo in vrste kirurških posegov

Premedikacija z drogami

Kirurške manipulacije

Endoskopsko intervencijsko zdravljenje

Laparoskopski postopek

Bolnišnična oskrba in rehabilitacija bolnikov po operaciji

Postoperativno zdravljenje in bolnikova prehrana

Napovedovanje okrevanja po operaciji

62. Indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov s kroničnim pankreatitisom.

63. Obstrukcija izhodnega dela želodca in dvanajstnika pri kroničnem pankreatitisu (diagnoza, zdravljenje) t

64. Vrste operacij trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu.

Kirurgija pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa: indikacije, pomembne značilnosti

Ko je operacija indicirana in kakšne kontraindikacije obstajajo

Kako deluje?

Vzdolžna pankreatojejunostomija

Kakšne rezultate je mogoče doseči

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Knjiga: Kronični pankreatitis

Navigacija: Domov Kazalo vsebine Iskanje knjig Druge knjige - 0

Poglavje VI. Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Kako kuhati piščančje prsi s pankreatitisom

Kisel okus v ustih

Koliko jih živi s pankreatitisom?

Vzroki bolečine v želodcu po jedi in kaj storiti

Zakaj je celotna trebušna slinavka povečana ali del nje

Korist, škoda, kalorični kompot na 100 gramov

Kaj ne jesti, ko je bolan črevesje

Prehrana za bolezni trebušne slinavke

Kako ustvariti meni Novo leto
in naredite praznično večerjo varno za sliko

Sredstva za zdravljenje prebavil "Bionorica Iberogast" - pregledi