Sodobni pristopi k zdravljenju razjede želodca in dvanajstnika

Peptična ulkusna bolezen želodca in dvanajstnika v sodobnih pogojih še naprej potrjuje njeno pomembnost zaradi vztrajnosti visoke obolevnosti (ki trpi do 10% populacije), možnosti resnih zapletov in hude okvare kakovosti življenja bolnikov.

Do sedaj je bil glavni problem pri zdravljenju peptične razjede nezmožnost obvladovanja bolezni s pogostim razvojem njenega ponovnega pojava. Kljub prisotnosti velikega arsenala zdravil, namenjenih za lajšanje stanja bolnika in zgodnje brazgotinjenje razjed, je pogostost poslabšanj v prvem letu v povprečju okoli 70%. Zaradi tega zdravljenja je bolezen pogosto zapletena z razvojem krvavitev, perforacijami razjed itd., Kar bistveno oteži nadaljnje zdravljenje, ki pogosto zahteva kirurški poseg.

Vendar pa je v zadnjih letih prišlo do pomembnega preboja, ne le v znanstvenih študijah peptične ulkusne bolezni, ampak tudi v praktičnem javnem zdravju. Zaradi prepoznavanja vloge posebnega mikroorganizma - Helicobacter pilori (Helicobacter pylori) - so se v mehanizmu nastajanja razjed bistveno spremenili pristopi k konzervativnemu zdravljenju bolezni. To je zmanjšalo število zdravil, ki se uporabljajo za lajšanje poslabšanj in podaljšanje remisije. Uporaba ene same sheme zdravljenja med velikimi skupinami bolnikov iz različnih držav z visoko stopnjo zaupanja je pokazala učinkovitost nove tehnike.

Ni več upoštevana znanstveno utemeljena shema zdravljenja za peptično razjedo, brez zdravil za izkoreninjenje (uničenje) Helicobacter pylori. Posledično se je pogostost poslabšanj in zato tudi stroški zdravljenja bistveno zmanjšala. V primerih, ko peptična razjeda ni povezana z okužbo s Helicobacter pylori, ki se pojavi pri 15–20% bolnikov z razjedo na želodcu in pri 5–10% bolnikov z razjedo na dvanajstniku, se uporabljajo nova visokotehnološka zdravila, ki zmanjšujejo kislost želodčnega soka - tako imenovani blokatorji protonska črpalka Njihova učinkovitost presega vse prej uporabljene droge v ta namen, načelo delovanja pa je preprosto edinstveno.

Številne novosti so se pojavile pri diagnozi peptične ulkusne bolezni, ki je predvsem posledica potrebe po identifikaciji okužbe s Helicobacter pylori. Tako je v sedanji fazi uporaba novih metod zdravljenja in diagnostike peptične razjede privedla do resnih sprememb, ki so spodbudne v smislu izboljšanja kakovosti življenja bolnikov in zmanjšanja stroškov zdravljenja. Vendar pa to ne vpliva na pomembnost tako pomembnih terapevtskih dejavnikov, kot so prehrana in zavračanje običajnih zastrupitev, zlasti nikotina. Zato zdravljenje peptične ulkusne bolezni ni odvisno samo od uporabe novih, zelo učinkovitih zdravil in poznavanja njihove pravilne uporabe, ampak tudi od bolnikove želje po sodelovanju z zdravnikom in sledenju vsem njegovim priporočilom.

Vzroki in mehanizmi razvoja peptične razjede

Razumevanje mehanizmov ulceracije in vzrokov za nastanek želodčne razjede je predpogoj za uspešno zdravljenje in preprečevanje poslabšanja bolezni.

Kot je znano, je peptična razjed kronična patologija, ki je nagnjena k ponovitvi. Zanj je značilna lokalna okvara sluznice (sama ulkus) v enem od organov zgornjega dela prebavil, najpogosteje v želodcu ali dvanajstniku. Hkrati je celotno telo vključeno v patološki proces, ki ga spremlja ne le kršitev delovanja prebavil, temveč tudi sprememba imunosti in nevropsihične sfere.

Kot smo že omenili, je bolezen zelo razširjena. Razjede na dvanajstniku so 4-krat pogostejše kot razjede na želodcu, v prvem primeru pa je velika večina moških, medtem ko je v drugem primeru porazdelitev bolnikov po spolu približno enaka.

Peroralna razjeda se razlikuje po svoji multifaktorski naravi, kar pomeni, da številni negativni dejavniki, tako zunanji kot notranji, zahtevajo sodelovanje pri izvajanju patoloških mehanizmov. V najbolj splošnem pomenu se patogeneza bolezni zmanjša na motnjo zdravega ravnovesja med želodčnim sokom, ki je agresiven na sluznico zgornjega dela prebavil, in na zaščitne lastnosti same sluznice. Običajno prevladujejo zaščitni faktorji, vključno s sluznico želodca, izločanjem alkalnega bikarbonata, ustreznim pretokom krvi v mikrovaskulaturi gastroduodenalnega območja, stalnim obnavljanjem celic sluznice in sintezo nekaterih prostaglandinov.

Kot veste, sestava želodčnega soka vključuje snovi, ki prispevajo k razgradnji beljakovin (klorovodikova kislina, pepsin), ki je potrebna za pravilno prebavo hrane. Vendar pa v neugodnih pogojih postanejo dejavniki agresije za sluznico. Ti pogoji so: povečanje vsebnosti klorovodikove kisline in pepsina v želodčnih sekrecijah zaradi različnih zunanjih in notranjih vplivov, hitra evakuacija kisle vsebine želodca v dvanajstnik ("kislinski šok" na sluznici) ali, nasprotno, zastoj vsebine v želodcu. Pogosto obstaja neposreden travmatični učinek hrane. Žolčne kisline, alkohol, nikotin, zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila, glukokortikoidi), pa tudi - v večini primerov - helicobacter pylori, prispevajo k neravnotežju dejavnikov agresije in zaščite z zatiranjem slednjih.

Za razvoj bolezni (zlasti v odsotnosti okužbe s Helicobacter pylori) so potrebni številni drugi predpogoji, na primer genetska predispozicija (znano je, da se ta bolezen pogosteje zazna med sorodniki bolnikov s peptično razjedo), živčnimi preobremenitvami, psiho-emocionalnimi osebnostnimi lastnostmi, preferencami hrane in še veliko več.

Opozoriti je treba, da stopnja kislosti želodčne vsebine ne določa značilnosti poteka in zapletov bolezni, temveč je glavni pogoj, proti kateremu so realizirani preostali mehanizmi patogeneze. Zmanjšanje pH želodčnega soka na 1,5 znatno poslabša aktivnost dejavnikov agresije.

Če se vrnemo k vlogi helicobacter pylori, moramo dodati, da je prisotnost tega mikroorganizma prevladujoča pri krepitvi agresivnih lastnosti želodčne vsebine in slabitvi zaščitnih lastnosti sluznice želodca in dvanajstnika. Te bakterije, ki imajo mobilnost zaradi zastavic in sposobnost obstoja v pogojih agresivnega želodčnega okolja, so leta 1983 odkrili avstralski znanstveniki B. Marshall in J. Warren. Najdemo jih v 90–95% primerov lokalizacije razjed v dvanajstniku in v 70–85% primerov razjed v želodcu.

Okužba populacije Helicobacter pylori v naši državi je 80%. Seveda to ne pomeni, da vsi trpijo zaradi peptične ulkusne bolezni, vendar se tveganje za nastanek pri okuženih z rakom želodca poveča za trikrat v primerjavi z drugimi ljudmi, kar je strokovnjakom Svetovne zdravstvene organizacije omogočilo, da to bakterijo razvrstijo kot zanesljivo rakotvorno. Negativni vpliv helicobacter pylori na sluznico želodca in dvanajstnika povzroča potreba po zaščiti pred agresivnim izločanjem želodca. Da bi to naredili, bakterije izločajo številne encime, vključno z ureazo, ki pospešuje nevtralizacijo vodikovih ionov, ki ima izrazito toksičnost za celice sluznice želodca. Poleg tega helicobacter pylori kot infekcijsko sredstvo povzroči, da človeško telo sprosti številne biološko aktivne snovi, ki povzročajo vnetje v sluznici želodca in dvanajstnika.

Okužba s Helicobacter pylori prispeva k razvoju površinskega gastritisa in duodenitisa, ki ga spremlja regulacija proizvodnje klorovodikove kisline, čemur sledi povečano izločanje. Kot rezultat, ko vsebina želodca z odvečno količino klorovodikove kisline vstopi v dvanajstnik, se obstoječi vnetni proces (duodenitis) poveča. Poleg tega so nekatera področja duodenalne sluznice kot zaščita pred visoko kislostjo prerazporejena glede na tip želodčne sluznice (želodčna metaplazija).

Mesta metaplaz se hitro kolonizirajo s helicobacter pylori. Ob upoštevanju dodatnih škodljivih dejavnikov (kajenje, pitje močnih alkoholnih pijač, pogostih stresov, prehranskih napak, genetske predispozicije itd.) Se na območjih želodčne metaplazije sluznice dvanajstnika oblikuje okvara razjede.

Kot smo že omenili, se v 5-10% primerov lokalizacije razjed v dvanajstniku in v 15-20% primerov razjede želodca pojavijo razjede v odsotnosti okužbe s helikobakterom. To je predvsem značilno za simptomatske razjede, ki so posledica bolezni jeter, srčno-žilnega sistema (akutni miokardni infarkt, srčno popuščanje), akutne cerebrovaskularne nesreče, ateroskleroze trebušnih žil.

Razjede drog so posledica dolgotrajnega in rednega jemanja tako imenovanih ulcerogenih zdravil - aspirina, steroidnih hormonov, nesteroidnih protivnetnih zdravil (indometacina, ibuprofena itd.).

Znaki in potek bolezni

Za manifestacije peptične ulkusne bolezni so značilne bolečine, težave z dispeptičnim načrtom (zgaga, bruhanje, zaprtje itd.), Pa tudi znaki zapletov (krvavitev, perforacija itd.). Slika bolezni ima jasno povezavo z lokalizacijo razjede.

Razjede kota in telesa želodca so najpogostejše mesto lezije. Bolečine, povezane z vnosom hrane, se pojavijo 10–30 minut po zaužitju, lahko damo v hrbet, levo polovico prsnega koša, za prsnico, v levi hipohondrij. Med dispeptičnimi težavami so pogosto zgaga, bruhanje, slabost in bruhanje, ki jih bolniki včasih povzročijo samovoljno, da se počutijo bolje. Jezik je prevlečen z debelim sivkasto-belim cvetom.

Razjede podkožnega dela želodca so bolj značilne za osebe, starejše od 50 let. Bolečina se pojavi takoj po obroku v xiphoidnem procesu prsnice, ki se včasih daje srcu, kar zahteva EKG. Obstajajo vztrajna zgaga, podiranje hrane, prevlečen jezik. S to lokalizacijo je razjeda pogosto zapletena zaradi krvavitve in jo je težko zdraviti.

V mladosti prevladujejo antrski razjede. Zaskrbljeni zaradi "lačne" bolečine, zgage in včasih kislega bruhanja. Za ugoden razjed je brazgotina v najkrajšem možnem času.

Razjede želodca iz piloričnega trakta se razlikujejo po hudem poteku. Bolečine so ostre, v vsakem trenutku dneva, včasih konstantne, lahko spremljajo vztrajno bruhanje, ki vodi do zavrnitve hrane in hujšanja. Poseben zaplet je zoženje (stenoza) piloričnega kanala s slabšim prehodom hrane iz želodca v dvanajstnik.

Razjede na dvanajstniku v 90% primerov so lokalizirane v žarnici. Prevladujejo pritožbe zaradi zgage, "lačne" bolečine ponoči in 3-4 ure po jedi s prevladujočo lokalizacijo na desni in nad popkom, manj pogosto v desnem hipohondru, z olajšanjem po jedi, zlasti mleko. Obstaja belching kislo, pogosto bruhanje kislo, prinaša olajšanje, značilno zaprtje.

Razjede na dvanajstniku z lokalizacijo zunaj čebulice (postbulbar) so značilne za vztrajne bolečine v epigastrični regiji 3-4 ure po jedi, dajanje hrbta, desnega in levega hipohondrija, bruhanje v višini bolečine, ki ne razbremeni, jemlje zgago in zaprtje. Pogosto ta proces vključuje pankreas in žolčevod. Lahko se pojavi črevesna krvavitev.

Kombinirane razjede želodca in dvanajstnika so precej pogoste, saj predstavljajo približno 20% vseh lezij. Poleg tega je razjeda na dvanajstniku primarna, po določenem času pa se ji pridruži razjeda na želodcu, ki določa nadaljnjo kliniko.

Za potek peptične ulkusne bolezni je značilna izrazita sezonost poslabšanj, ki se praviloma razvijajo v pomladanskem in jesenskem obdobju. Vendar pa je nemogoče, da ne upoštevamo možnosti asimptomatskega poteka bolezni, ki se po nekaterih podatkih pojavlja v 30% primerov.

Zapleti

Krvavitev je najpogostejši zaplet peptične razjede. Včasih se pred tem pojavijo asimptomatske razjede, kar je še posebej značilno v primeru pogoste in dolgotrajne uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil. Pri močnih krvavitvah se pojavi bruhanje s primesjo temno obarvane krvi, bledica kože, omotica in močno zmanjšanje krvnega tlaka. Bolnik potrebuje nujno dostavo v bolnišnico. Krvavost želodca z nizko intenzivnostjo se lahko ustavi sama, zdravstveno stanje ni moteno. Melena jim priča - ostriže blato.

Perforacija (perforacija) razjed lahko nastane po pitju alkohola, prenapolnjenosti želodca s hrano, prekomernim fizičnim naporom, poškodbam. Včasih je perforacija razjeda prva manifestacija peptične razjede, zlasti v mladosti. Bolečina je ostra, "dagger" tip, bledica kože, hlajenje okončin. Bruhanje je redko. Krvni tlak močno pade. Palpacija zaznamuje trebuh v obliki plošče zaradi zaščitne napetosti mišic. Po nekaj urah se začne namišljeno izboljšanje dobrega počutja. Vendar pa bolnik razvije peritonitis, njegovo stanje pa se hitro poslabša. Bolnika je treba peljati v bolnišnico v prvih urah bolezni, od česar je odvisno dobro počutje njegove napovedi.

Prodiranje ulkusa se pojavi, ko se zaradi dolgotrajnega vnetja stena želodca ali dvanajstnika zlije z okoliškimi organi. Razjed lahko na ta način prodre v trebušno slinavko, žlezo. Hkrati se v želodcu pojavijo nočne bolečine, ki se pogosto oddajajo v hrbet. Kljub najbolj intenzivnemu zdravljenju v tem primeru ni mogoče ustaviti bolečine.

Pyloric stenoza je posledica brazgotinjenja razjede, ki se nahaja v predelu želodca, piloričnega kanala ali začetnega dela dvanajstnika. Majhna stopnja stenoze se kaže v periodičnem bruhanju zaužite hrane, težki epigastrični regiji po jedi. Z napredovanjem se v jedru želodca konstantno zadržuje del hrane, kar vodi v gnitje in fermentacijo ter prekomerno raztezanje sten, najbolj značilen znak stenoze pa je bruhanje hrane, ki se je pojedla dan prej, in burkanje z vonjem gnilih jajc. Bolniki so izčrpani, pogosto na površini trebuha lahko opazujejo relief »peščene ure«.

Malignost (malignost) razjede se ne obravnava več kot pogost zaplet peroralne razjede. Običajno se pravočasno pojavi neprepoznana primarna ulcerativna varianta raka želodca, za katero so značilne velike dimenzije ulcerozne okvare (velikanske razjede), zlasti pri mladih bolnikih, in atipični potek z odsotnostjo sezonskih poslabšanj. Za diagnozo malignih razjed uporabljena biopsija iz različnih območij razjede.

Diagnostika

Z poslabšanjem peptičnega ulkusa je mogoče identificirati lokalno bolečino v epigastrični regiji s sondiranjem in tapkanjem, ki pa ni povsem značilna značilnost te bolezni. Preiskave krvi ne smejo pokazati izrazitih odstopanj od norme, v nekaterih primerih pa se določijo eritrocitoza (povečanje števila rdečih krvnih celic), zvišanje ravni hemoglobina ali, nasprotno, anemija, upočasnitev ESR.

Razvoj anemije ponavadi kaže na prisotnost latentne krvavitve. Vnetna reakcija krvi (povečanje števila levkocitov, pospešitev ESR) je mogoče opaziti kot odziv na razvoj zapletov peptične razjede.

V študiji iztrebkov za prisotnost "skrite krvi" kot eno od metod za diagnozo peptične razjede je treba upoštevati tudi druge možne vzroke za pozitiven rezultat tega testa, ki se pojavi pri številnih boleznih.

Kislost želodčnega soka, določena z metodo pH-metrija (v trenutnih pogojih z dnevnim spremljanjem intragastričnega pH), je običajno normalna ali rahlo zmanjšana pri razjedah telesa in sub-kardialnega dela želodca, razjede piloričnega in duodenalnega kanala pa so običajno povečane., redkeje - normalno. Pri odkrivanju aklorhidrije (odsotnost klorovodikove kisline v želodčni vsebini) se razjeda dvanajstnika zanesljivo izloči, v primeru želodčne razjede pa je potrebna potrditev njegove benignosti.

Radiografsko, z odprtim razjedom, so simptomi "niše" ali "depota" kontrastnega sredstva in spremembe v kontraktilni funkciji želodca opredeljeni kot spalni krč, moten ton in peristaltiko želodca; Končno diagnozo potrdimo z endoskopsko metodo - gastroduodenoskopijo. Gastroduodenoskopichesky raziskave omogoča določitev lokalizacije razjede, naravo njenih robov (visoka, gladka), prisotnost izrazitega vnetja okrog okvare razjede, kot tudi vnetne pojave v sluznici okrog lezije - rdečina, oteklina, povečana krhkost. Diagnoza podkardialne želodčne razjede zahteva kombinacijo radiografije in gastroskopije zaradi težav pri pregledovanju tega dela želodca zaradi njegove anatomske lokacije.

Ko gastroduodenoscopy nujno pride do vzorčenja sluznice želodca za biopsijo. V biopsiji samih razjed najdemo mrtve celice sluznice, levkocite, eritrocite in kolagenska vlakna. Morfološka študija vzorcev biopsije potrjuje ali zavrača sum na maligno naravo ulkusa. Za odkrivanje helicobacter pylori sta potrebni vsaj 2 biopsiji iz telesa želodca in 1 biopsija iz antruma.

Poleg biopsijskih študij, bakteriološke metode, hitrega ureaznega testa (biokemijska metoda), radionuklidne metode - respiratornega testa, imunoenzimske metode in določanja helikobakterske DNA z metodo polimerazne verižne reakcije (PCR) uporabimo za identifikacijo okužbe s helikobakterom.

Bakteriološka metoda za določanje Helicobacter pylori vam omogoča, da pridobite kulturo bakterij in določite njihovo občutljivost na antibiotike.

Vendar pa je poleg številnih tehničnih težav, zaradi katerih učinek ne izpolnjuje vedno pričakovanj, metoda draga in rezultati 10–14 dni po setvi. Zato je za primarno diagnozo okužbe s helikobakterom nepraktična uporaba, medtem ko je z neučinkovitostjo eradikacijske terapije za izbiro primernih antibiotikov indicirana bakteriološka preiskava.

Hiter ureazni test (CLO-test, Campy-test) v sodobnih pogojih, skupaj z morfološko študijo biopsij sluznice, se najpogosteje uporablja pri začetni diagnozi okužbe s Helicobacter pylori. Metoda temelji na določanju spremembe pH medija z barvo indikatorja, ki nastane kot posledica sproščanja amoniaka med razgradnjo sečnine s helikazno pilori ureazo.

Za doseganje rezultatov potrebujete le eno uro. Vendar pa se občutljivost testa zmanjša z zmanjšanjem števila bakterij (običajno kot posledica zdravljenja), zaradi česar je ni mogoče uporabiti za nadzor popolnega izkoreninjenja helicobacter pylori.

Dihalni test temelji na določanju označenih izotopov ogljika v izdihanem zraku, je zelo občutljiv in ne zahteva biopsije, tako da se v zahodnih državah šteje za "zlati" standard za spremljanje učinkovitosti eradikacijske terapije.

Druga metoda, ki ne zahteva biopsije, vključuje določitev antigena Helicobacter pylori v blatu z uporabo imunsko-encimske analize.

Z detekcijo bakterijske DNA (v sluznici želodca, slini, blatu itd.) Lahko diagnosticiramo prisotnost okužbe s helikobakterom z največjo natančnostjo z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Metoda je najučinkovitejša pri spreminjanju morfologije helicobacter pylori (običajno zaradi zdravljenja z antibiotiki), kot tudi v primerih, ko na primer hitri ureazni test ne more izvesti popolnega nadzora nad izkoreninjenjem.

Standardni program preiskave za bolnika z peptično razjedo mora vključevati dvakratno študijo o helicobacter pylori (idealno, z uporabo dveh metod, običajno morfološko preiskavo vzorcev biopsije želodčne sluznice in dihalnega testa) - pred in po zdravljenju, ultrazvočni pregled jeter, žolčnika in trebušne slinavke. žleze, biokemični krvni test (testi delovanja jeter), elektrokardiografija.

Poleg peptične razjede obstajajo tudi drugi razlogi za nastanek razjed v sluznici zgornjega dela prebavil.

Trenutno je treba najprej izključiti zdravilno obliko lezije. To se nanaša predvsem na zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (aspirin, indometacin, ibuprofen itd.), Ki po statističnih podatkih zajema 30% prebivalstva celotnega sveta. Za zdravilne razjede je značilen akutni razvoj, ki ga pogosto spremlja nenadna krvavitev v prebavilih ali perforacija, pa tudi atipičen potek z izbrisano sliko poslabšanja, pomanjkanja sezonskosti in periodičnosti.

Za Zollinger-Ellisonov sindrom je značilno obstojnost in izjemno huda poteza, ki se razlikuje od običajne peptične ulkusne bolezni z multiplo lokalizacijo ulkusov s pogostim udejstvovanjem celo v procesu jejunuma, vztrajno drisko. Za bolezen je značilno znatno povečanje proizvodnje klorovodikove kisline v želodcu (zlasti v študiji brez stimulacije izločanja), kot tudi povečanje serumskega gastrina za 3-4 krat v primerjavi z normo. Za diagnosticiranje Zollinger-Ellisonovega sindroma se uporabljajo provokativni testi (s sekretinom, glukagonom itd.), Ultrazvok trebušne slinavke.

Hiperfunkcija obščitničnih žlez lahko povzroči tudi razjede v želodcu in dvanajstniku. Za takšne razjede je značilna huda bolezen s pogostimi poslabšanji, nagnjenost k krvavitvam in perforacijo. V nasprotju s peptično ulkusno boleznijo s hiperparatiroidizmom obstajajo tudi drugi znaki okvarjene presnove fosforja in kalcija - osteoporoza, bolečine v kosteh, šibkost mišic, žeja, poliurija. Značilna okvarjena ledvična aktivnost z razvojem koralnih kamnov, nevroloških motenj. Priznavanje je olajšano z določitvijo koncentracije kalcija in fosforja v serumu, odkrivanja znakov hiperparatiroidne osteodistrofije.

Težko je podcenjevati pomen pravočasnega odkrivanja malignih razjed in primarnih ulkusnih variant raka želodca. Za maligno naravo lezije so značilne gigantske razjede, zlasti pri mladih bolnikih, lokacija ulcerozne okvare na večji ukrivljenosti želodca, prisotnost povečanega ESR in aklorhidrije, odpornega na delovanje histamina. Značilnosti malignih razjed, odkritih z rentgenskim in endoskopskim pregledom, so nepravilne oblike okvare z neenakomernimi in neenakimi robovi ter številnimi drugimi znaki. Maligno naravo ulcerozne lezije je mogoče zanesljivo izločiti šele po pridobitvi rezultatov biopsije. Upoštevati je treba možnost pridobitve lažno negativnih rezultatov, zato je v interesu bolnika, da med vsakim endoskopskim pregledom opravi ponavljajočo biopsijo, dokler se ulkus ne zaceli popolnoma, pri čemer se v vsakem primeru izvede vsaj 3-4 koščke tkiva iz različnih območij razjede.

Sodobne metode zdravljenja zdravil peptične razjede

V povezavi z revizijo koncepta mehanizmov za razvoj peptične razjede in opredelitev vloge helicobacter pylori v zdravilni terapiji bolezni so se pojavile tudi pomembne spremembe. In če so se že v začetku zdravljenja uporabljali različni dejavniki, ki imajo vpliv, kot se je prej mislilo, na en ali drug patogenetski dejavnik, se njihovo število zmanjša na minimum.

Na splošno je mogoče opaziti, da so bila vsa zdravila, ki se uporabljajo pri peptični razjedi, zasnovana tako ali drugače za zmanjšanje aktivnosti agresivnih dejavnikov želodčnih izločkov.

Revolucionarni preboj se je zgodil v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja, ko je bilo prvič možno sintetizirati tako imenovani blokator protonske črpalke - visoko tehnološko skupino zdravil, ki lahko dolgo časa zadrži izločanje klorovodikove kisline v vseh pogojih - do 18 ur. Ta čas je bil določen z obsežno meta-analizo, ki jo je leta 1990 izvedel W. Burget in soavtorji. Na podlagi te študije je bilo dokazano, da želodčne in duodenalne ulceracije brazgotino v skoraj 100% primerov, če je mogoče vzdrževati pH želodčne vsebine na ravni 3 za 18 ur na dan.Ni od prej znanih razredov antisekretnih zdravil (H2-histaminski receptorski blokatorji), selektivni M-antiholinergiki in antacidi) niso izpolnili predpisanih zahtev. Zato so trenutno učinkoviti in patogenetsko utemeljeni pripravki za osnovno zdravljenje poslabšanja peptične razjede samo blokatorji protonske črpalke. Predpisane so za posebne namene: za odpravo bolečin in dispeptičnih motenj ter največjo hitrost brazgotinjenja ulcerozne okvare.

Mehanizem delovanja blokatorjev protonske črpalke je povezan z zaustavitvijo delovanja posebnega encima, natrijevega kalijevega ATPaze, torej same protonske črpalke (protonske črpalke) v parietalnih celicah želodčne sluznice, ki so odgovorne za proizvodnjo klorovodikove kisline. Zaradi zaviranja aktivnosti protonske črpalke se v zadnjih fazah pojavlja blokada sinteze klorovodikove kisline. Resnost tega učinka je posledica odmerka zdravila in ni odvisna od drugih pogojev, vključno s prisotnostjo ali odsotnostjo specifičnega stimulusa želodčne sekrecije - živilskih snovi. V študiji in vitro so odkrili antihelikobaktersko aktivnost v blokatorjih protonske črpalke. Poleg tega, ko se pH želodčne vsebine dvigne na raven 3, se že pojavijo neugodne razmere za obstoj helicobacter pylori, zato so blokatorji protonske črpalke nujno vključeni v režim eradikacijske terapije.

Zdravila se dobro absorbirajo pri zaužitju, hitro dosežejo terapevtsko koncentracijo (v povprečju od 1 do 3 ure po zaužitju). Ta čas je odvisen od hitrosti prehoda iz neaktivne v aktivno. V primerjavi z omeprazolom, lansoprazolom in pantoprazolom se rabeprazol (pariet) hitreje pretvori v aktivno obliko, kar vodi do hitrejšega začetka njegovega antisekretnega učinka. Zato je za dosego zgodnjih rezultatov zaželeno dajanje rabeprazola kot osnovnega sredstva za zdravljenje peptične razjede. Še en pozitiven dejavnik v aktivnosti tega zdravila je, da je v primerjavi z drugimi sredstvi blokatorja protonske črpalke (zlasti omeprazola) manj izrazita, da se veže na encime citokroma RF5O v jetrih, zaradi česar presnova drugih zdravil ni motena.

Stalni razvoj novih zdravil iz skupine zaviralcev protonske črpalke je privedel do odkritja esomeprazola, optičnega izomera omeprazola. Zahvaljujoč sodobnemu tehnološkemu napredku je bilo mogoče izdelati selektivno sintezo samo enega izomera iz para optičnih izomerov. Vsa druga zdravila iz skupine blokatorjev protonske črpalke, ki so obstajala prej, so zmes enakega števila izomerov. Esomeprazol je monoizomer - S-izomer omeprazola. Zaradi svojih edinstvenih stereokemijskih lastnosti se je izkazalo, da je v primerjavi z omeprazolom veliko bolj učinkovita, kar potrjujejo klinična praksa in resne klinične študije.

Trenutno nameščeni odmerki različnih zdravil v tej skupini in množice njihovega sprejema z poslabšanjem peptične razjede. Sprejem omeprazola (lossek, cherol) je treba opraviti v odmerku 20 mg 1-krat na dan, rabeprazol (pariet) v odmerku 20 mg 1-krat na dan, lansoprazol (lansapa, epikure) - 30 mg 1 (v odpornih primerih - 2). na dan, pantoprazol - 40 mg 1-krat na dan, esomeprazol (nexium) - 20 mg 1-krat na dan. Trajanje zdravljenja se določi z rezultati endoskopskega nadzora, ki se izvaja v dvotedenskih intervalih (to je po 2, 4, 6, 8 tednih). Praviloma je zdravilo predpisano za 4 tedne z nadaljnjim podaljšanjem tečaja, če je potrebno.

Čeprav so blokatorji protonske črpalke v učinkovitosti precej boljši od vseh drugih antisekretornih zdravil, v nekaterih primerih (s posamezno intoleranco, prisotnostjo kontraindikacij) jih nadomestijo druga sredstva. Bližje kot vsa aktivnost blokatorjem protonske črpalke so blokatorji histaminskih H2 receptorjev. Trenutno se uporabljajo samo nove generacije te skupine (ranitidin, nizatidin), saj imajo manj stranskih učinkov in daljši učinek (ranitidin - 12 ur po enkratnem odmerku).

Zdaj pristopi k zdravljenju drog za peptično razjedo z lokalizacijo razjed v želodcu in razjed v dvanajstniku niso tako različni kot prej. Najpomembnejše razlike, ki so bile doslej, so bile v tezi, da razjede na dvanajstniku zahtevajo predpisovanje antisekretornih zdravil, razjede na želodcu - zdravila, ki povečajo celjenje lokalnih defektov sluznice. Zdaj zdravljenje bolnikov z razjedami želodca in dvanajstnika poteka na enak način (po potrditvi njihove benigne narave). Glede na to, da želodčne razjede brazgotinjenje počasnejše, mora biti trajanje zdravljenja daljše. Zato se endoskopski nadzor celjenja razjed na želodcu ne izvaja po 4 in 6 tednih, kot pri razjedah na dvanajstniku, ampak 6 in 8 tednov po začetku zdravljenja z zdravili.

Ko se odkrije peptični ulkus, povezan z okužbo s helikobakterom, je izkoreninjenje helicobacter pylori izbira. Zaradi uspešnega izkoreninjenja se pojavi celjenje razjed, tudi če ni potrebno predpisovanje dodatnih antisekretornih zdravil, incidenca ponavljajoče se peptične razjede pa se zmanjša, prav tako pa tudi zapleten potek bolezni. Indikacije za izkoreninjenje helicobacter pylori, ki jih opredeljuje Maastrichtska pogodba 2-2000, so bolezen peptične ulkuse v vseh obdobjih poslabšanja ali remisije, atrofičnega gastritisa, stanja po gastrektomiji za raka na želodcu in prisotnosti raka na želodcu pri sorodnikih v anamnezi. Očitno je, da je na tem seznamu peptična ulkus na prvem mestu ne po naključju.

Prav tako se je spremenil pristop k metodam in vzorcem izkoreninjenja. Prvič, ta proces se obravnava v eni sami enoti, pri čemer se upošteva napoved možnega neuspeha terapije prve izbire. Zato je sedaj terapija druge izbire zagotovljena sočasno s prvo. Posledično lahko med seboj bolj uspešno kombinirate antibakterijska sredstva.

Maastrichtska pogodba 2-2000 je opredelila zdravila za izkoreninjenje, njihove odmerke in možne sheme zdravljenja z antihelikobakterijo, katerih število se je znatno zmanjšalo. Pri zdravljenju prve linije je predlagano, da se uporabita le dva para antibiotikov, za zdravljenje druge vrste antibakterijskih zdravil pa se priporočata samo tetraciklin in metronidazol.

Prva terapija

Osnovno antisekretno zdravilo je blokator protonske črpalke (ki ga lahko v primeru intolerance nadomestimo z ranitidinom ali bizmutom s subcitratom) v standardnem odmerku 2-krat na dan.

Antibiotiki - klaritromicin v odmerku 500 mg 2-krat na dan v kombinaciji z amoksicilinom v odmerku 1000 mg 2-krat na dan ali metronidazolom v odmerku 500 mg 2-krat na dan.

Tako se v režimu prve izbire uporabljajo le tri droge, zaradi katerih je dobil ime trojne. Trojno zdravljenje se izvaja vsaj 7 dni.

Pri načrtovanju izkoreninjenja glede na možno okvaro je bolje uporabiti klaritromicin v kombinaciji z amoksicilinom kot z metronidazolom, ker je ta predlagan v drugem diagramu.

Druga linija zdravljenja

Osnovno antisekretno zdravilo - blokator protonske črpalke v standardnem odmerku 2-krat na dan.

Priprava bizmut - bizmutov subsalicilat ali bizmutov subcitrat (de-nol) v odmerku 120 mg 4-krat na dan ali 240 mg 2-krat na dan.

Metronidazol 0,5 g 3-krat na dan (1,5 g na dan).

Tetraciklin 0,5 g 4-krat na dan (2 g na dan).

V shemi druge linije se hkrati uporabljajo 4 zdravila, zato se imenuje kvadroterapija. Minimalni tečaj je tudi 7 dni. Če so kontraindikacije za bizmutove droge ali intoleranco, so izključene iz sheme, druga linija pa postane tudi trojna terapija - blokator protonske črpalke, metronidazol in tetraciklin. Če ni drugega učinka izkoreninjenja, se izbira nadaljnjega zdravljenja določi posamezno za vsakega bolnika.

Izkoreninjenje Helicobacter pylori je treba potrditi s katero koli metodo laboratorijske diagnoze, kot je bilo že omenjeno, "zlati" standard v tem primeru je respiratorni test, če pa ta metoda ni na voljo, lahko uporabite tudi morfološko študijo biopsij želodčne sluznice. Spremljanje je treba izvesti najpozneje 4-6 tednov po koncu izkoreninjenja in v tem času bolnik ne sme jemati nobenih protibakterijskih zdravil. Če se želodčna sluznica še naprej zaseje s helicobacter pylori, je treba opraviti eradikacijo še enkrat in znova, da se opravi kontrolna študija po 4-6 tednih.

V idealnem primeru je cilj eradikacijske terapije kazalnik 90% odprave okužbe, izračunan glede na število bolnikov, ki so pravilno upoštevali vsa priporočila za jemanje drog (v Maastrichtski pogodbi 2-2000 se uporablja izraz »izvedeni protokol«). V praksi zdravniki prejmejo nižji odstotek izkoreninjenja Helicobacter pylori. Praviloma obstajata dva objektivna razloga za to stanje: pacient ne izpolnjuje vseh zdravniških predpisov, vključno z opustitvami jemanja zdravil, in pojavom sevov Helicobacter pylori, odpornih na uporabljene antibiotike.

Neuspeh bolnikovega "protokola" terapije lahko povzroči ne le nizka pripravljenost za sodelovanje z zdravnikom, ampak tudi razvoj negativnih stranskih učinkov pri jemanju zdravil. Trojno zdravljenje z blokatorji protonske črpalke, ki ga priporoča Maastrichtska pogodba 2-2000, bolniki razmeroma enostavno prenašajo in izraziti neželeni učinki, zaradi katerih so bolniki prisiljeni prekiniti dajanje zdravila, so precej redki. Velika prednost trojne terapije, ki bistveno olajša njeno »izvedljivost«, je dvojno odmerjanje zdravil čez dan, običajno zjutraj in zvečer. V takšnih razmerah lahko tudi pacienti, ki še naprej delajo, izpolnjujejo režim in ne zamudijo recepcije.

Problem protimikrobne odpornosti pylori na zdravilo Helicobacter je zelo akuten. V naši državi je na prvem mestu število sevov bakterij, odpornih na metronidazol, katerih število se še naprej povečuje. Odpornost na klaritromicin in več zdravil se v primerjavi z evropskimi državami pojavi precej manj pogosto, kaže pa tudi nagnjenost k povečanju. Zato je glavno vprašanje izbira zdravil druge izbire po neuspešnem prvem izkoreninjenju, kar je predpisano v skladu s priporočili Maastrichtske pogodbe.

Praviloma po neuspešnem prvem vnosu helicobacter pylori tvori sekundarno odpornost na klaritromicin ali metronidazol, odvisno od tega, kateri antibiotik je bil uporabljen. Odpornost na amoksicilin se razvija zelo redko, pa tudi tetraciklini. Quadrotherapy vključuje uporabo drog z minimalno odpornost na njih helicobacter pylori - blokator protonske črpalke, zdravilo bizmuta, ki ne razvije odvisnosti, in tetraciklin. Metronidazol v drugi vrsti je priporočljivo uporabljati v povečanem odmerku 1,5 g na dan, kar po mnenju nekaterih strokovnjakov zmanjšuje odpornost bakterij na to zdravilo. Vendar so njegovi stranski učinki vzporedno okrepljeni, kar je pacientom težko prenašati.

Da bi metronidazol ohranili v rezervi in ​​ga uporabili v shemi kvadroterapije z neučinkovitostjo prvega poteka eradikacije, je bolje uporabiti naslednjo shemo prve izbire: blokator protonske črpalke + amoksicilin + klaritromicin.

V tem primeru druga vrstica zdravljenja, upoštevajoč priporočila Maastrichtske pogodbe, izgleda takole: blokator protonske črpalke + bizmutovo zdravilo + tetraciklin + metronidazol.

Za izboljšanje stopnje izkoreninjenja se še naprej razpravlja o morebitni zamenjavi antibiotikov, ki jo priporoča Maastrichtska pogodba 2-2000.

Namesto metronidazola se predlaga uporaba furazolidona, za katerega ni stabilnosti in je subjektivno veliko boljše. Poleg tega je klaritromicin v nekaterih študijah nadomeščen z azitromicinom (drugo zdravilo iz skupine makrolidov), obravnava pa se možnost uporabe zdravil, kot sta rifabutin (antibiotik s protituberkulozno aktivnostjo) in levofloksacin.

Maastrichtska pogodba 2–2000 poudarja, da po uspešnem izkoreninjenju helicobacter pylori in nezapleteni peptični razjedi nadaljnje dajanje antisekretornih zdravil ni potrebno. Z gospodarskega vidika je ta pristop zelo koristen, saj so stroški pacientov za droge močno zmanjšani. Vendar pa v nekaterih primerih vzdrževalno zdravljenje ostaja potrebno ali zaželeno, na primer, če bolnik noče prenehati kaditi ali je prisiljen jemati zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) ali če bolezen ni povezana z okužbo s Helicobacter.

V zadnjem primeru je potrebna zelo temeljita diagnoza pri študiji ne 1-2, ampak 4-6 biopsij želodčne sluznice. Z izjemo helikobakterne narave bolezni (ki se, kot je bilo že omenjeno, zgodi zelo redko), so glavna sredstva zdravljenja zdravila, ki zmanjšujejo kislost želodčnega soka, to je antacidov modernih generacij (Maalox), blokatorjev H2-histaminskih receptorjev in blokatorjev protonske črpalke.

Terapija proti relapsom je indicirana pri bolnikih z zapleteno peptično ulkusno boleznijo, na primer s perforacijo razjed v preteklosti, kot tudi v primerih, ko sta bila vsaj dva poskusa izkoreninjenja helicobacter pylori neuspešna. Kot preprečevanje eksacerbacij se uporabljajo zmanjšani (polovični) odmerki antisekretnih zdravil, to je 10 mg omeprazola ali rabeprazola 1-krat na dan, običajno ponoči, ali 150 mg ranitidina, tudi enkrat na noč. Posledično se pogostost poslabšanj v prvem letu zmanjša na 15%.

Režimi za preprečevanje nastanka poslabšanj peptične razjede so lahko različni. Dnevni odmerek navedenih odmerkov je učinkovitejši, vendar se za zmanjšanje možnih neželenih učinkov pogosto uporabljajo intermitentne sheme - "podpora samozdravljenju" ali "na zahtevo", ko bolnik ugotovi potrebo po zdravljenju glede na njegovo zdravstveno stanje. Obstaja tudi metoda »vikend terapije«, ko se vzdrževalni odmerki vzamejo od petka do vključno nedelje in od ponedeljka do četrtka bolnik »počiva«. Intermitentne sheme zdravljenja proti relapsom so nekoliko manj učinkovite, pogostost poslabšanj s takšno terapijo je 30–35%.

Kljub uspehu in dosežkom pri preprečevanju poslabšanja peptične razjede, bolniki s pogostim ponovnim pojavom bolezni ostanejo. Kot je znano, s pogostimi poslabšanji - 2-krat na leto - se konzervativno zdravljenje šteje za neučinkovito (kot tudi v odsotnosti brazgotinjenja razjed v 12 tednih neprekinjenega zdravljenja), bolniku pa se ponudi operacija. V primeru razjed na želodcu se izvede poseg v količino subtotalne želodca. Z lokalizacijo ulkusa v dvanajstniku se lahko vagotomija uporablja v kombinaciji z antrektomijo (nizka stopnja ponovitve, vendar pogosti pooperativni zapleti) ali piroloplastiko, kot tudi izolirana vagotomija (proksimalna ali selektivna), pri kateri ni praktično nobenih zapletov, vendar so možni recidivi.

Številne študije, izvedene pri bolnikih s pogosto ponavljajočimi se razjedami, so pokazale, da obstaja več razlogov za takšen potek bolezni. Na prvem mestu je okužba želodčne sluznice helicobacter pylori, nato jemanje zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), prisotnost v preteklosti zapletov peptične ulkusne bolezni (običajno krvavitev in perforacije), bolnikova zavrnitev prenehanja pitja močnega alkohola, prenehanje kajenja in tudi nepravilnost. jemanje priporočenih zdravil.

Da bi zmanjšali pogostost recidivov, je treba izkoreniniti okužbo s Helicobacter pylori (posledično se odstotek poslabšanj med letom zmanjša s 70 na 4–5 in, kot je bilo že omenjeno, se zmanjša tudi število zapletov). V primeru peptične ulkusne bolezni z dokazano odsotnostjo helicobacter pylori je treba priporočiti dolgoročno (dnevno) vzdrževalno zdravljenje z enim od antisekretnih zdravil. Če so poslabšanja povezana z rednim vnosom nesteroidnih protivnetnih zdravil (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak itd.), Lahko priporočate tudi pokritost z antisekretnimi zdravili (blokatorji protonske črpalke) ali misoprostolom (gastroprotektivna prostaglandin) ali, če se uporabljajo, nadomestijo zdravilo. eno od novih protivnetnih in analgetičnih sredstev - blokatorjev ciklooksigenaze (COX-1 ali COX-2), na primer ketanol ali celekoksib.

Pomembno vlogo ima tudi pacientovo jasno izpolnjevanje vseh zdravniških priporočil, vključno z režimom in odmerjanjem zdravil, pa tudi s prenehanjem uživanja alkohola (zlasti močnih alkoholnih pijač) in ustavitvijo kajenja, saj negativno vpliva na potek peptične razjede, ovira zdravljenje. bolezni in poveča njene ponovitve. Zelo pomembna in terapevtska prehrana, katere vloga v zadnjih letih nezasluženo podcenjena. Kot veste, je prebavni trakt v stiku z zunanjim okoljem skozi hrano. Za lajšanje stanja poškodovanega organa (želodca ali dvanajstnika) je treba hrano prilagoditi njenim potrebam, kar se doseže s predpisovanjem ustrezne prehrane.

Dietna terapija za peptično razjedo

Izredno pomemben pogoj za popolno celjenje razjed želodca in dvanajstnika je ustvarjanje funkcionalnega počitka za prizadete organe. Torej telo dobi priložnost, da aktivira procese samozdravljenja, zaradi česar so brazgotinjenje veliko hitrejše. Doseganje podobnega stanja omogoča medicinsko prehrano. In čeprav v zadnjem času lahko slišimo mnenje, da pri predpisovanju sodobnih zdravil (blokatorjev protonske črpalke) za peptično razjedo ni potrebno priporočati prehranske terapije, očitno je, da to ni tako.

Namen prehranske terapije je zmanjšati dražilni učinek hrane na sluznico želodca in dvanajstnika, pri tem pa ohraniti fiziološko uporabnost prehrane. Medicinska prehrana rešuje težave, kot so odprava močne stimulacije izločanja želodčnega soka, mehansko razkladanje prebavnega aparata (vključno s povečanjem pogostnosti zaužitja hrane), kakor tudi zmanjšanje vpliva na sluznico agresivnih dejavnikov želodčnega soka.

V obdobju poslabšanja je predpisana prehrana št. 1a, ki jo nato nadomestimo s prehrano št. 1b, kasneje pa s prehrano št. 1 in dieto št. 5. Datumi za uporabo določene diete so izbrani individualno in so odvisni od poteka bolezni.

Prehrana številka 1

Prehrana številka 1 se uporablja pri bolnikih z razjedo na želodcu in dvanajstniku v fazi poslabšanja poslabšanja, v remisiji do 5 mesecev. Zagotavlja energetske potrebe telesa pod pogojem zdravljenja v bolnišnici (kliniki) in na delovnem mestu, ki ni povezano s telesno aktivnostjo. Glavni namen te diete je zdraviti razjede in erozije v želodcu in dvanajstniku.

V skladu s tem se živilo daje predvsem prečiščeno, kuhano ali kuhano na pari, to je mehansko varčevanje poškodovanega želodca (dvanajstnika). Temperatura vročih jedi ne sme biti višja od 55–60 ° C, hladna - ne nižja od 15 ° C, kar zagotavlja odsotnost dodatnega toplotnega draženja sluznice želodca in črevesja.

Vnos kalorij ob istem času mora izpolnjevati starostne fiziološke norme, kot tudi razmerje beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov. Za vitamine je treba povečati količino vitaminov C in skupine B. Optimalna mineralna sestava se doseže z omejevanjem soli.

Hrana in živila, ki so močni patogeni izločki in kemično dražijo želodčno sluznico, so popolnoma izključeni: ribe in mesne juhe, gobe, ocvrte, mastne hrane, kava, pikantni prigrizki, črni kruh, alkoholne pijače, surova zelenjava.

Prehrana vključuje delni vnos hrane 5-6 krat na dan. Pred spanjem priporočamo mleko, smetano ali svež kefir.

V meniju dietna številka 1 je dovoljeno uporabljati naslednje izdelke in jedi:

- krušni izdelki: beli, zastareli (ali sušeni v pečici) kruh, beli krekerji, žemljice z nizko kislino, mlečni izdelki, piškoti, piškoti;

- prigrizki: stisnjen nasoljen kaviar z maslom;

- mleko in mlečni izdelki: polnomastno mleko, suho, kondenzirano mleko, smetana, kisla kisla smetana, kislo naribana skuta, skuta z mehko skuto, enodnevno kislo mleko;

- maščobe: nesoljeno kremasto, oljčno, sojino, sončnično rafinirano olje;

- jajca in jajčne jedi: mehko kuhana jajca, omlet za paro, vendar ne več kot dve jajci na dan (ne dnevno);

- juhe: mlečni izdelki iz mletih žit, valjani oves, formula za dojenčke, z rezanci, domači rezanci (juhe s zeljem, kislica in špinača so nesprejemljivi!);

- meso, ribe: sesekljani mesni izdelki (kotleta, mesne kroglice, zvitki), kuhani v vodi ali na pari, mladi piščanec ali celo piščančje meso, kuhano meso stefganov, kuhane neslane ribe (kosmiči);

- žita, testenine: žita iz različnih talnih žit, pudingi, kuhani rezanci, domači rezanci;

- zelenjava, zelenjava: pire krompir z različno zelenjavo, razen zelje, kislica, špinača, bučk in buče, zgodaj kuhana, drobno narezana zelenjava (solata, peteršilj, koper itd.) za dodajanje juh;

- sadje, jagode, sladke jedi: pire kompoti, želeji, žele, lubenice v naravni obliki, sladkor, med, džem v zmernih količinah;

- omake: mleko, jajce; koristno je uporabiti maslo namesto omake;

- pijače: šibki čaj, čaj z mlekom ali smetano, šibek kakav z mlekom ali smetano; za obogatitev z vitamini, izkoščičenjem šipka, brezkislinskimi sadnimi in jagodičnimi pijačami.

Prehrana številka 1a

Prehrana številka 1a je strožja različica prehrane številka 1 in se priporoča v akutni fazi razjede želodca in dvanajstnika. Uporablja se v postelji. Namen imenovanja prehrane številka 1a - za spodbujanje celjenje razjed in erozije. Kot čim bolj izključiti snovi, ki so močni patogeni izločanja, kot tudi draži sluznico želodca. Uporaba kuhinjske soli je v veliki meri omejena. Prehrana kalorij je nekoliko zmanjšana zaradi omejevanja ogljikovih hidratov. Temperatura vročih jedi ne sme biti višja od 55 ° C, hladna - ne nižja od 15 ° C.

Konzistenca hrane je izjemno tekoča ali kašasta. Obroki morajo biti delni - v majhnih količinah vsake 2-3 ure. Dovoljeno je mleko in mlečni izdelki. Meso in ribe samo v kuhani obliki (podrgnjeno skozi sito) ali v obliki parnih mesnih kroglic. Praženje kot način kulinarične obdelave jedi ali njihovih sestavin je popolnoma izključeno. Ponoči se priporoča obvezen vnos 1 skodelice toplega mleka ali smetane.

Prehrana številka 1b

Prehrana številka 1b je predpisana za določeno izboljšanje bolnikovega počutja po uporabi diete št. 1a in pred predpisovanjem prehrane številka 1 v postelji. Prispeva k ustvarjanju ugodnih pogojev za celjenje razjed in erozij.

Ta prehrana vsebuje fiziološke norme beljakovin in maščob. Količina ogljikovih hidratov in soli je omejena. Poleg tega živilski izdelki, ki dolgo ostanejo v želodcu, imajo kemični in mehanski dražilni učinek na sluznico želodca in črevesja, pa tudi močni stimulansi želodčnega izločanja niso priporočljivi. Obroke pripravimo tako, da prekuhamo v vodi ali pa jih kuhamo na pari in uživamo v obrabi.

Sol se daje v količini 8-10 g na dan. Hrana frakcionirana: 6-7 krat na dan.

Pekarski izdelki so dovoljeni krekerji iz belega kruha najvišjega razreda. Juhe so pripravljene na sluzni juhi z dodatkom žitaric in mešanice jajčnega mleka. Dovoljeno je meso brez maščobe, perutnina in ribe. Jedi iz njih se pripravijo s kuhanjem v vodi ali paro po predhodnem sproščanju iz fascije, kit in usnja. Meso, perutnina in ribe so na voljo v sesekljani obliki: mesne kroglice, mesne kroglice, cmoki, sufle itd.

Zelenjavne priloge in testenine so izključene iz prehrane. Dovoljene so mlečne naribane kaše, izdelane iz zdroba, ajde, riža ali ovsenih drobljencev. Jajca so kuhana mehko kuhana, v obliki parom omleta in jedi iz stepene beljakovine (snežne kepe, meringue). Dovoljene so kletke, sladek jagodičevje in sadni sokovi (pomešani z vodo), sladkor, med, žele iz sladkih sort jagod in sadja.

Mlečni izdelki so dani v obliki celega, kondenziranega mleka, smetane, sveže ne kisle naribane skute, skute souffléja.

Pijače v prehrani bolnika so vključene v obliki čaja z mlekom ali smetano in nesladkane juhe s sladkorjem.

Dietna številka 5

Prehrana številka 5 zagotavlja dobro prehrano za bolnika in ustvarja pogoje, ki spodbujajo normalizacijo funkcionalnega stanja želodca in dvanajstnika, zaradi česar je priporočljivo v fazi remisije (brez poslabšanja) peptične razjede.

Ta prehrana je fiziološko popolna; Količina beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, ki jih vsebuje, ustreza fiziološkim potrebam bolnika. Izključeni so močni spodbujevalci izločanja želodca in trebušne slinavke (živila, bogata z eteričnimi olji in ekstraktivnimi snovmi), ocvrte hrane, ognjevzdržne maščobe, živila, bogata s purini in holesterol. Prehrana je obogatena z zelenjavo in sadjem.

Hrano se kuha na pari ali kuhamo v vodi. V pečici se lahko pečejo zelenjava in žita. Po vretju lahko meso in ribje jedi tudi pečemo. Dnevni vnos kalorij je 2800–3200 kcal. Prehrana - 5-6-krat na dan. Temperatura vročih jedi ne sme biti višja od 62 ° C, hladna - ne nižja od 15 ° C.

V menijski prehrani št. 5 lahko vključite naslednje izdelke in jedi:

- pekarski izdelki: včerajšnji pšenični in rženi kruh, krekerji, sušeni piškoti, sušeni piškoti, 2-krat na teden - majhna količina dobro pečenih peciv ali peciva (ni priporočljivo, da se testo doda maslu), sira s skuto;

- juhe: na mlečni, zelenjavni ali sadni juhi z dodatkom različnih žitaric in zelenjave, boršč, juha od pese, juhe iz zelja iz svežega zelja, juhe iz izbrane zelenjave, žit z zelenjavo na zelenjavni juhi z rastlinskim oljem brez praženja korenin, sadja;

- meso, ribe: pusto meso (goveje meso, piščanec, puran) brez kite in fascij v kuhani obliki ali na pari, sesekljano ali v kosu, po vrelišču ga lahko pečemo v pečici; bolje je uporabiti meso odraslih živali in ptic ter se izogibati teletini in piščanci; puste ribe (smuči, špina, osliči, osliči, navaga, trska itd.) v kosih ali narezane, kuhane ali kuhane na pari;

- jajca: jedi iz jajčnih beljakov (omleti, kolači, snežne kepe), cela jajca (ne več kot ena na dan);

- žitarice, testenine: drobljive in pol-viskozne žitarice, pudingi, jedi iz žitaric, kuhane in pečenke; posebno koristne jedi ovsenih in ajdovih drobljencev z mlekom in skuto;

- zelenjava, zelenjava: različne jedi iz zelenjave in zelenjave (razen rabarbare, kislice in špinače) v surovi, kuhani in pečeni obliki; posebno priporočene so korenje in buče;

- sadje, jagode, sladke jedi: sadje in jagode (razen zelo kisle, kot so brusnice, rdeči ribez, limona itd.) v surovi, kuhani in pečeni obliki; kompoti, želeji, želeji, sladkor, marmelade; Med je posebej priporočljiv (zmerno).

- omake, začimbe: kisla smetana in mlečni omaki, sladki omaki, zelenjavne omake, kuhane brez opeka moke in korenin, kumina, koper, cimet, vanilija;

- Mleko in mlečni izdelki: polnomastno mleko, suho, kondenzirano mleko, smetana, sveža kisla smetana, sveži jogurt in kefir, sveža skuta in jedi iz nje (zrezki, souffles, siri, leni cmoki, krutoni);

- predjedi: ne-ostre sorte sira, jezika, želatinastih rib, nemastne klobase, namočenega sleda, črnega kaviarja, nemastne šunke, sadne in zelenjavne solate (iz surove in kuhane zelenjave);

- pijače: šibki čaj, čaj z limono, kava z ali brez mleka, šipak, jagodičja, zelenjava in sadni sokovi;

- maščobe: maslo ali zelenjava (oljčna, rafinirano sončnično olje) v zmernih količinah - približno 50 g na dan, od tega je 25 g rastlinskega olja dodano v pripravljene jedi.

Izključena ocvrta hrana, česen, čebula, gobe, repa, redkev, redkev, špinača, kislica.

Solna hrana je lahko normalna.

Priporočljivo je, da vzamete približno 2 litra tekočine v obliki toplote (vključno s prvo in tretjo posodo, sadjem itd.).

Prepovedano je jesti zelo hladne in zelo vroče jedi.

Tudi po strjevanju razjede je treba kemične patogene izločanja želodca iz bolnikove prehrane dolgo izključiti: eterična olja, organske kisline, ekstraktivne snovi mesa in rib, kar se doseže s predpisovanjem prehrane št. 5 med remisijo.

V prihodnje je treba vedno upoštevati nedopustnost uživanja alkoholnih pijač, uporabo okroške, maščobne juhe, kisle kisline, solyanke, svinjine, maščobne ovčje, gosje, mastne in prekajene klobase in ribjih izdelkov, konzervirane hrane, marinad, gob, enolončnic, izdelkov iz napitkov in peciva, led in gazirane pijače, krema.

Pri bolnikovi prehrani je priporočljivo vključiti sveže pripravljene krompirjeve in zeljene sokove.

Ni izgubil pomembnosti pri peptični razjedi in balneoterapiji. Mineralne vode na splošno vedno pozitivno vplivajo na organe prebavil. Priporočljivo je, da se odpravi vnetni proces v sluznici prebavil in odpravijo njegove funkcionalne motnje. Poleg tega pitje tečaja mineralne vode prispeva k normalizaciji presnovnih procesov v telesu kot celoti in ima pozitiven učinek na funkcionalno stanje prebavnih žlez (jeter, trebušne slinavke), katerih poškodba pogosto spremlja ulkusno bolezen.

Mineralne vode Essentuki št. 4, Smirnovska, Slavyanovskaya, Borjomi, Truskavets so prednostne za to bolezen. Mineralna voda se segreje na 38–40 ° C, kar povečuje njen terapevtski učinek in zmanjšuje vsebnost ogljikovega dioksida. Pijte 1,5 ure pred obroki.

Sodobna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje peptične razjede

Blokatorji protonske črpalke

Pripravki iz te skupine vključujejo: omeprazol (omez, omipix), esomeprazol (nexium), lanzoprazol (epikure, lanzap), pantoprazol, rabeprazol (parite). Njihov mehanizem delovanja in odmerek sta podrobno opisana zgoraj.

Omeprazol proizvajajo različni proizvajalci v kapsulirani obliki 10 in 20 mg. Neželeni učinki iz prebavnega sistema so možni slabost, bruhanje, driska ali zaprtje, bolečine v trebuhu, motnje okusa, stomatitis. S strani centralnega živčnega sistema ni izključen razvoj glavobola, omotičnost, motnje spanja. Alergijske reakcije so možne v obliki urtikarije, angioedema, bronhospazma, v redkih primerih - anafilaktičnega šoka.

Kontraindikacije za jemanje omeprazola so nosečnost in dojenje, otroška starost, preobčutljivost za zdravilo.

Rabeprazol (pariet) je narejen v obliki enterično obloženih tablet, po 10 in 20 mg. Zdravilo je primerljivo z manj stranskimi učinki, ki so ponavadi blagi ali zmerno izraziti in hitro prehajajo. Na splošno se pariet dobro prenaša. Kontraindikacije za njegovo imenovanje so podobne kot pri omeprazolu.

Antibiotiki, ki se uporabljajo za izkoreninjenje helicobacter pylori

Klaritromicin (Claromin) je antibakterijsko zdravilo iz skupine makrolidov. Proizvaja se v obliki tablet 250 in 500 mg. Ima širok spekter delovanja, ima bakteriostatski učinek. Po zaužitju se hitro absorbira iz prebavil, v kombinaciji s hrano se hitrost absorpcije upočasni, vendar to nima nobenega opaznega učinka na učinkovitost klaritromicina. Povprečni terapevtski odmerek zdravila je 250 mg 2-krat na dan, vendar je za namene izkoreninjenja helicobacter pylori priporočljivo 500 mg klaritromicina 2-krat na dan (zjutraj in zvečer).

Od neželenih učinkov najpogosteje opazili kršitve prebavil: slabost, manj bruhanje, bolečine v trebuhu, driska. V redkih primerih se razvije psevdomembranski kolitis, okus je moten in jetrni encimi postanejo bolj aktivni.

Kontraindikacije za uporabo klaritromicina so: odpoved jeter, dekompenzirana odpoved ledvic, hkratna uporaba zdravil - derivati ​​ergota, kot tudi cisaprid, pimozid, astemizol, terfenadin (povzroča resne motnje srčnega ritma), povečana občutljivost za zdravila iz skupine makrolidov. Med nosečnostjo je potrebna izredno previdnost, če nameravana korist za mater jasno presega možno tveganje za plod.

Amoksicilin (Amosin, Amoksicilin trihidrat) je antibakterijsko zdravilo iz skupine polsintetičnih penicilinov. Proizvaja se v tabletah in kapsulah po 0,25 in 0,5 g. Amoksicilin ima širok spekter delovanja, ima baktericidni učinek. Po zaužitju se absorbira do 90% zdravila, ki je odporno na učinke kislin. Za izkoreninjenje helicobacter pylori amoksicilin predpisanih 1 g 2-krat na dan.

Neželeni učinki med jemanjem zdravila so redki. Na delu prebavnega trakta lahko opazimo drisko in dispeptične motnje. Poleg tega razvoj alergijskih reakcij s kožnimi izpuščaji ni izključen.

Kontraindikacije za jemanje amoksicilina so: preobčutljivost na zdravilo in druga zdravila iz skupine beta-laktamskih antibiotikov, infekcijska mononukleoza in levkemidne reakcije limfnega tipa. Med nosečnostjo in dojenjem se lahko uporablja amoksicilin, vendar ob upoštevanju predvidenih koristi za mater in obstoječega tveganja za plod. Zdravilo se izloča v materino mleko, zato je za obdobje zdravljenja otroka bolje odstaviti.

Metronidazol (Trichopolum) je zdravilo, ki deluje proti najpreprostejšim in nekaterim bakterijam. Je derivat 5-nitroimidazola. Na voljo v obliki tablet po 0,25 g in raztopine za intravensko dajanje (5 mg v 1 ml). Ko se zaužije, se dobro absorbira iz prebavil, prodre v večino tkiv in fizioloških tekočin v telesu, tudi prek placentne pregrade in materinega mleka. Da bi izkoreninili helicobacter pylori metronidazol, predpišemo 0,5 g (2 tableti) 3-krat na dan.

Neželeni učinki so različni: iz gastrointestinalnega trakta se lahko pojavijo slabost, bruhanje, izguba apetita do anoreksije, sprememba okusa, kovinski okus v ustih, driska ali zaprtje in bolečine v trebuhu spastične narave.

Pri centralnem živčnem sistemu, glavoboli, povečani živčni razdražljivosti, vrtoglavici, motnjah spanja, depresiji, tinitusu, zmedenosti v prostoru, slabši koordinaciji, omedlevici. Poleg tega obstajajo pogoste alergijske reakcije v obliki kožnih izpuščajev, srbenja in urtikarije. Med sprejemom zdravila označeno temno obarvanje urina.

Metronidazol je kontraindiciran v prvem trimesečju nosečnosti, pa tudi zaradi njegove individualne intolerance. Med laktacijo jemanje zdravila zahteva od dojenčka.

Med zdravljenjem se alkohol ne sme zaužiti, ker je kopičenje acetaldehida možno zaradi motnje oksidacije etilnega alkohola, kar vodi do razvoja antabusu podobnih reakcij.

Tetraciklin je antibiotik širokega spektra z bakteriostatičnim učinkom zaradi zatiranja sinteze bakterijskih beljakovin. Proizvaja se v obliki tablet po 0,05, 0,1 in 0,25 g. Ugotovljeno je bilo, da so helicobacter pylori zelo občutljivi na delovanje tetraciklina. Da bi ga izkoreninili, ga predpisujemo kot zdravilo druge izbire v odmerku 0,5 g 4-krat na dan.

Neželeni učinki tetraciklina so: iz gastrointestinalnega trakta - slabost, bruhanje, izguba teka, driska od manjših do hudih, zaprtje, spremembe v sluznici ust, jezik zaradi razvoja sekundarne kandidoze, (kandidalni stomatitis) in črevesne in t vaginalne disbakterioze iste narave. S strani centralnega živčnega sistema se pojavita glavobol in omotica. Alergijske reakcije s pojavom kožnega izpuščaja, srbenja, angioedema so možne. V obdobju zdravljenja se poveča občutljivost kože na ultravijolično sevanje (fotosenzibilizacija), zato ni zaželeno biti pod sončno svetlobo.

Tetraciklin je kontraindiciran med nosečnostjo, dojenjem, odpovedjo jeter, levkopenijo, mikozo, preobčutljivostjo za zdravilo, pa tudi otrokom, mlajšim od 8 let. Opažena je bila nepovratna sprememba barve sklenine zaradi tetraciklina v obdobju nastajanja zob, zato je za ženske, ki nameravajo postati matere, bolje, da je ne vzamejo.

Pripravki bizmuta

Bizmutni subsalicilat - zdravilo iz skupine bizmutovih soli, ki ima adstrigentne in antacidne učinke. Ima antihelico-bakterijsko delovanje. Nad območjem ulkusa nastane netopna zaščitna obloga. Poveča odpornost želodčne sluznice na učinke klorovodikove kisline, pepsina in drugih encimov, prav tako pa povečuje nastajanje sluzi v želodcu in njegove zaščitne lastnosti. Za eradikacijo kot zdravilo druge izbire se odmerek 120 mg priporoča 4-krat na dan.

Neželeni učinki iz prebavnega sistema so slabost, bruhanje in zaprtje.

Kontraindikacije za imenovanje bizmutovih zdravil: nosečnost, dojenje, huda ledvična disfunkcija, krvavitev razjede želodca, preobčutljivost za zdravilo, kot tudi na acetilsalicilno kislino in druga sredstva salicilatne skupine.

De-nol (bizmutov subloitni koloid) je zdravilo iz skupine bizmutovih soli, ki pozitivno vpliva na želodčno sluznico. V kislem okolju nastajajo netopni proteinsko-bizmutni kompleksi, ki v stiku s poškodovanimi območji sluznice dvanajstnika in samega želodca tvorijo zaščitno oblogo, ki je neprepustna za klorovodikovo kislino, pepsin in druge encime. Zdravilo je aktivno proti Helicobacter pylori. Kot bizmutov subsalicilat se uporablja v režimu izkoreninjenja druge linije v odmerku 120 mg 4-krat na dan 30 minut pred obroki (pred zajtrkom, kosilom, večerjo in čez noč) ali v odmerku 240 mg 2-krat na dan 30 minut pred ali 2 uri po obroku. Tablete vzemite brez žvečenja, vzemite jih z nekaj požirek vode. Pripravki bizmutovih soli se praktično ne absorbirajo iz prebavil, vendar lahko določena količina še vedno prodre v sistemski krvni obtok. Po koncu zdravljenja (največ 8 tednov) pripravkov bizmutove soli ne smete jemati vsaj 2 meseca.

Med sprejemom soli bizmutnega fekalnega barvanja v črni barvi je možno rahlo zatemnitev jezika. Zdravila ne jemljite vzporedno z mlekom, gaziranimi in alkoholnimi pijačami.

Neželeni učinki in kontraindikacije so podobni tistim pri bizmutovem subsalicilatu.

Zaviralci receptorjev histamina H2

Ranitidin (zantak) je zdravilo iz skupine blokatorjev receptorjev H2-histaminskega želodca. Ima protidekretno delovanje, zmanjšuje vsebnost v želodčnem izločanju klorovodikove kisline in pepsina ter na splošno količino izločanja. Poveča pH želodčne vsebine in s tem zmanjša aktivnost pepsina. Trajanje delovanja ranitidina po enkratnem odmerku je 12 ur, zato se lahko v nekaterih primerih uporabi pri režimih izkoreninjenja. Glede na študije je učinkovitost takšnih shem blizu tistim, v katerih se uporabljajo blokatorji protonske črpalke.

Zdravilo je narejeno v obliki tablet 150 in 300 mg, kot tudi v obliki raztopine za injiciranje (50 mg v ampuli). Za zdravljenje poslabšanja razjede želodca se ranitidin uporablja v odmerku 150 mg 2-krat na dan (zjutraj in zvečer) ali v odmerku 300 mg enkrat na noč. V primeru razjede na dvanajstniku je bolj učinkovit odmerek 300 mg 2-krat na dan (zjutraj in zvečer). Povečanje odmerka ne poveča pogostnosti neželenih učinkov.

Za dolgoročno profilakso poslabšanja peptične razjede je priporočljivo jemati 150 mg enkrat na noč. Če bolnik ni opustil kajenja, kar je povezano z veliko pojavnostjo ponovitve bolezni, je treba odmerek ranitidina povečati na 300 mg enkrat na noč. Zdravilo se lahko uporablja za preprečevanje razjede z redno uporabo zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) v odmerku 150 mg 2-krat na dan.

Z nenadnim preklicem ranitidina je možen razvoj ricochetskega sindroma, to je povečanje vseh prejšnjih manifestacij bolezni, zato ga je treba opraviti s postopnim zmanjševanjem odmerka, še posebej po dolgem obdobju uporabe.

Neželeni učinki ranitidina na gastrointestinalni trakt so možen pojav slabosti, bruhanja, suhih ust, zaprtja, bolečine v trebuhu, včasih se lahko razvijejo hepatitisi, ki jih povzroči drog, in diareja se lahko pojavi še redkeje. Pri hemopoetičnem sistemu se lahko pojavijo levkopenija in trombocitopenija (zmanjšanje števila levkocitov in trombocitov v krvi). Pri kardiovaskularnem sistemu so možni učinki v razvoju aritmij, srčnega bloka, pa tudi pri zniževanju krvnega tlaka, bradikardije. Na strani centralnega živčnega sistema je mogoče opaziti glavobole, omotico, utrujenost, zaspanost, pri starejših bolnikih in v resnem stanju pa so možne zmedenost, depresija in halucinacije. Za alergijske reakcije je značilen pojav kožnega izpuščaja, kot tudi urtikarija, angioedem, bronhospazem. Pri ženskah se v redkih primerih amenoreja lahko razvije pri moških, zmanjšan libido in reverzibilna impotenca, pa tudi otekanje in neugodje v mlečnih žlezah.

Kontraindikacije za imenovanje ranitidina so: akutna porfirija (tudi v preteklosti), nosečnost, dojenje, starost pod 12 let, individualna intoleranca za zdravilo.