Zlatenica s pankreatitisom

Akutni pankreatitis je vnetje trebušne slinavke, ki temelji na samoprebojnosti, ki mu sledi distrofija in nekroza. Njen pojav prispeva k povečanju pritiska v kanalu trebušne slinavke, ki se povezuje z žolčevodom in vstopa v dvanajstnik.

Pankreatitis se lahko pojavi v blagi ali hudi obliki in povzroči smrt v prvih urah po nastanku bolezni. Zdravljenje pankreatitisa se izvaja izključno v bolnišnici pod nadzorom zdravnikov.

Vzroki akutnega pankreatitisa

V približno tretjini primerov vzroka akutnega pankreatitisa ni mogoče ugotoviti. Najbolj znani dejavniki, ki sprožijo bolezen, so:

  • Podhranjenost: prenajedanje pikantnih, mastnih ali ocvrte hrane;
  • Pitje alkohola;
  • Kamni v žolčnih vodih in kanalih trebušne slinavke;
  • Akutne virusne okužbe (virusni parotiditis, hepatitis);
  • Razjeda želodca in dvanajstnika;
  • Duodenitis (vnetje dvanajstnika);
  • Travma v trebuhu;
  • Operacija, ki je bila izvedena na želodcu ali žolčniku;
  • Žolčnata bolezen;
  • Jemanje določenih zdravil (sulfonamidov, antibiotikov, hormonov);
  • Zoženje kanala trebušne slinavke;
  • Neoplazme;
  • Spremembe v hormonskih ravneh;
  • Presnovne motnje;
  • Vdori črvov;
  • Bolezni srčno-žilnega sistema;
  • Dednost.

Simptomi

Bolezen se lahko razvije postopoma, njeni simptomi rastejo in postanejo izrazitejši:

  • Akutna bolečina. To je eden najbolj izrazitih simptomov. Lahko je tako intenzivna, da se pri bolnikih pojavi boleč šok. Bolečina je lahko lokalizirana v hipohondriju ali ima skodle naravo;
  • Spremembe v obrazu. Pri akutnem pankreatitisu ima bolnik ostre obraze, koža postane bleda in pridobi zemeljski odtenek;
  • Slabost in bruhanje žolča;
  • Suha usta in kolcanje;
  • Zmanjšajte urin;
  • Driska Stol za akutni pankreatitis je penast, fetiden, s koščki nekuhane hrane;
  • Zaprtje. Lahko se pojavi na začetku napada in se kombinira z vetrovanjem;
  • Bloating. Pri akutnem pankreatitisu želodec in črevesje se ne stiskajo, medtem ko so trebušne mišice napete;
  • Rumeni cvet na jeziku;
  • Zasoplost;
  • Znojenje Znoj je lepljiv z neprijetnim vonjem;
  • Razbarvanje kože. V ledvenem delu ali okoli popka se lahko na trebuhu pojavijo modre lise, ki dajejo koži videz marmorja. Če kri iz vnetih žlez prodre v kožo, potem v predelu dimelj, koža postane modra.
  • Zlatenica Zaradi stiskanja žolčevoda se lahko pri akutnem pankreatitisu pojavi obstruktivna zlatenica. Hkrati koža in bledica oči postaneta rumena;
  • Visoka temperatura Močno zvišanje temperature se lahko kombinira z drugimi simptomi;
  • Skoki krvnega tlaka. Pri bolezni lahko tlak močno naraste ali upade;
  • Občutek slabega. Pri akutnem pankreatitisu se zdravstveno stanje bolnika močno poslabša, lahko pride do nezavednega stanja ali izgube zavesti.

Diagnostika

Zgodnje diagnosticiranje bolezni je zelo težko. Poleg vizualnega pregleda in anamneze v tem primeru uporabite instrumentalne in laboratorijske metode:

  • Popolna krvna slika (izvedena za povečanje ESR ali število levkocitov);
  • Krvni test za sladkor (lahko zazna povečanje ravni glukoze);
  • Biokemični krvni test (pomaga identificirati povišane vrednosti encimov);
  • Analiza urina (lahko razkrije povišane vrednosti encima amilaze);
  • Ultrazvočni pregled trebušnih organov (izveden za odkrivanje sprememb trebušne slinavke);
  • Gastroskopija (pomaga določiti, koliko želodec in dvanajstnik sodelujeta pri vnetnem procesu);
  • X-ray (omogoča lovljenje kamnov v kanalih);
  • Računalniška tomografija (najbolj informativna metoda za identifikacijo vnetnega procesa v trebušni slinavki in njenih okoliških organih).

Zdravljenje

Pri napadu akutnega pankreatitisa je treba bolnika nujno hospitalizirati. Preden pride rešilec, da bi olajšal bolečino, mora dati No-shpu ali Papaverin. Na trebuh pritrdite mraz.

Prav tako se proti bruhanju ublaži bolezen: Reglan ali Metoclopramid. Ketani ali ketorol so predpisani kot anestetik.

V bolnišnici se zdravljenje izvaja z predpisovanjem zdravil različnih skupin:

  • Antisekretna zdravila: Sandostatin ali Kvamatel;
  • Intravensko kapalno injiciranje Reopoligljukina, natrijevega klorida s Kontrikalom;
  • Da bi preprečili edeme, uporabite diuretike: furosemid ali Lasix. Tablete Diacarb je mogoče uporabljati tudi;
  • Antispazmodiki: No-shpa, papaverin s platifilinom;
  • V hujših primerih so antibiotiki iz skupine cefalosporinov (ceftriakson, zatsef).
  • Zaviralci encimov: Gordox, Contrycal;
  • Kompleks vitaminov skupine B, vitamin C.

V prvih 2 ali 4 dneh (odvisno od resnosti bolezni) mora bolnik stradati. Lahko pije mineralno vodo brez plina, bujnih bokov ali šibkega čaja, eno steklo do 5-krat na dan. V tem obdobju se zmanjša encimska aktivnost trebušne slinavke in pojavi se njena regeneracija.

Če je pacient dalj časa brez hrane, je indicirana parenteralna prehrana (intravensko dajanje beljakovinskih emulzij in beljakovinskih hidrolizatov). Za hudo bolne bolnike se prehrana uporablja sondo. Izvaja se skozi želodec in dvanajstnik v tanko črevo. To naredimo tako, da zaužita hrana ne stimulira trebušne slinavke, njeni encimi pa v tem primeru niso aktivirani.

Z neučinkovitostjo konzervativne terapije, suma na nekrozo trebušne slinavke (umiranje trebušne slinavke) ali z znaki peritonitisa (peritonealno vnetje) se izvaja kirurški poseg.

Zapleti

Če čas ne začne z zdravljenjem, se lahko pojavijo zapleti, ki se pogojno delijo na zgodnje in pozne.

Zgodnji zapleti vključujejo:

  • Šok;
  • Encimski difuzni peritonitis;
  • Zlatenica;
  • Pljučnica;
  • Intoksikacijska psihoza;
  • Akutna odpoved ledvic;
  • Akutna odpoved jeter;
  • Vaskularna tromboza;
  • Gnojni zapleti.

Pozni zapleti:

Pojavijo se po 10 - 12 dneh, s pristopom sekundarne okužbe:

  • Gnojni pankreatitis;
  • Abscesi trebušne votline;
  • Retroperitonealna celulozna flegmon;
  • Fistula trebušne slinavke;
  • Krvavitve;
  • Ciste trebušne slinavke.

Hrana za akutni pankreatitis

Prehrana za akutni pankreatitis ima svoje značilnosti. Bolnik se prenese na bolnika takoj po medicinskem postu. Bolnik lahko uživa samo nizkokalorično hrano šest mesecev.

Hrano je treba jesti v majhnih količinah, do 5-krat na dan. V prvih 2 tednih se ne priporoča uporaba soli. Glede na konsistenco jed mora biti tekoča ali poltekoča. Prav tako morajo biti ogrevani tako, da so topli.

Izključena iz prehrane:

  • Fat;
  • Sol;
  • Pečena riba in meso;
  • Kumarice;
  • Sladko testo;
  • Prekajeno meso;
  • Bow;
  • Česen;
  • Radish in daikon;
  • Salo;
  • Meso in ribe v pločevinkah;
  • Mesne juhe;
  • Alkohol
  • Gazirane pijače;
  • Kisla smetana in smetana;
  • Čipi, krekerji;
  • Gobe;
  • Omake in začimbe;
  • Močan čaj ali kava.

Izdelki, ki jih je mogoče porabiti:

  • Žitarice brez mlečnih izdelkov (valjani oves, riž, ajda);
  • Pusto meso (puran, piščanec) v obliki sufle;
  • Kuhane ribe;
  • Pire krompirja ali korenja;
  • Skuta z nizko vsebnostjo maščob;
  • Kislo mleko;
  • Med;
  • Para ali proteinski omleti;
  • Vegetarijanske juhe;
  • Casserole iz žit;
  • Sadje;
  • Sadni sokovi in ​​sadne pijače;
  • Slab čaj z mlekom;
  • Rozine;
  • Suhe slive;
  • Juhe iz sluznice;
  • Krekerji pšenične moke;
  • Kisele;
  • Pari za pare;
  • Mleko v sestavi jedi.

Vnesite visoko kalorične jedi v meniju je treba postopoma. V prihodnosti se sol priporoča v minimalnih količinah (to preprečuje otekanje trebušne slinavke in zmanjšuje nastajanje želodčnega soka).

Bodite prepričani, da sledite delu črevesja in njegovo pravočasno praznjenje. Da bi jo normalizirali v prehrani, smo injicirali mlečnokislinske izdelke in suho sadje. Če je potrebno, in po posvetu z zdravnikom, uporabite laksativne pripravke na osnovi sena.

Pankreatitis pri otrocih

Pri otrocih je akutni pankreatitis manj pogost in lažji kot pri odraslih. Pojavi se lahko zaradi kršitev izločanja izločanja trebušne slinavke, ki nastane zaradi nenormalnega razvoja izločajočih se kanalov trebušne slinavke, kot tudi zaradi helmintoze, bolezni prebavil, slabih poškodb trebuha, napak v prehrani ali hudih alergijskih reakcij.

Zdravljenje pankreatitisa pri otrocih je skoraj enako kot pri odraslih bolnikih. Pri blažjih oblikah bolezni je napoved ugodna.

Ob prvih znakih bolezni se morate posvetovati z zdravnikom. Če se pri bolniku pojavi huda bolečina v trebuhu, je treba nemudoma poklicati rešilca.

66. Mehanska zlatenica kot zaplet kroničnega pankreatitisa.

Sindrom mehanske zlatenice pri akutnem pankreatitisu je eden od vodilnih in je slabše po pogostnosti manifestacij samo boleče.

Eden od razlogov je povečanje glave trebušne slinavke, večje od 3,2 cm v premeru, ki vodi do kompresije sosednjega holedoha, resnost hiperbilirubinemije pa bo neposredno sorazmerna s stopnjo povečanja glave trebušne slinavke.

Pri obstruktivni zlatenici, ki jo povzroča povečanje glave trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu, se taktika zdravljenja zniža na izvajanje infuzijske terapije z elementi prisilne diureze, kjer se v ozadju diuretskega zdravljenja, prednostno K-varčevanja, postopno zmanjšuje edem glave trebušne slinavke, kar potrjuje sonografija.

Drugi vzrok obstruktivne zlatenice pri akutnem pankreatitisu je pogosto holedoholitijaza - 6 primerov (15,4%), kar je manifestacija JCB.

Operacije na žolčnem traktu pri akutnem pankreatitisu, oteženem z obstruktivno zlatenico, imajo svoje značilnosti:

potrebno je opraviti temeljito revizijo ekstrahepatskega žolčevoda,

ki je v vseh primerih priporočljivo dopolniti z intraoperativno holangiografijo;

ne glede na prisotnost ali odsotnost patoloških sprememb holedoha, je potrebno opraviti zunanjo drenažo žolčevoda, ki se najpogosteje izvaja po Holstead-Pikovsky metodi skozi panj cističnega kanala (v naših opažanjih je bila ta operacija izvedena pri 5 bolnikih (38,5%);

v prisotnosti strikture terminalnega dela holedohusa je treba uporabiti biliodigestivno anastomozo. V študiji v 3 primerih se je operacija končala z uvedbo holedohoduodenalne anastomoze po Yurashu, v enem primeru je bila uvedena holedohojejunostaza Rouxa;

potrebno je opraviti temeljito revizijo trebušne slinavke, glede na to, da je bila v 15,4% v študiji zaznana majhna žariščna nekroza trebušne slinavke, ki zahteva dodatno drenažo nadevne škatle;

v vseh primerih akutnega pankreatitisa z JCB je treba izvesti blokado pankreasa;

potrebna je ustrezna infuzija in antibakterijsko zdravljenje v pooperativnem obdobju.

67. Raziskovalne metode za kronični pankreatitis.

Diagnostika Temelji na oceni pritožb bolnikov (bolečina, motnje zunanjih in intrasekretornih funkcij), anamnezi in objektivnih podatkih o pregledu, ki vključuje palpacijo območja trebušne slinavke za odkrivanje nastanka tumorja in tipične bolečine. Pri kroničnem pankreatitisu je bolečina v coni Chauffard-Riva. (na črti, ki povezuje pop in desno desno), 5 cm nad popkom v točki Mayo-Robson - v levem obodnem vretenčnem kotu, na točki Hubergritsa, ki ustreza Shoffarjevemu območju - Riva, vendar levo, frenikus-simptom na levi, atrofija - plast maščobe v predelu trebušne slinavke (simptom Grotta), hiperestezija v segmentih XIII-IX na levi (Kachov simptom).Izvajajo se biokemijske krvne preiskave: amilaze, tripsina, lipaze. Ti isti encimi so definirani v

urina, duodenalne vsebine. Obvezna koprološka študija z identifikacijo kreatorije (povečana vsebnost v blatu neprebavljenih mišičnih vlaken), steatorrhea (prisotnost v blatu neprebavljenih maščob v obliki kapljic), amiloreja (prisotnost v blatu velike količine škroba). Istočasno so dobljeni rezultati relativne vrednosti, saj se opažajo pri enteritisu, kolitisu, poleg ciljnega pregleda pa se izvajajo tudi običajne klinične študije (polna krvna slika, sečnina v krvi, raven aminotransferaze), ob prisotnosti zlatenice pa celoten kompleks študij za ugotavljanje entitete (parenhimske ali mehanske: bilirubin (običajen, vezan in prost), ACT, AJ1T, alkalna fosfataza itd.). Ocenjuje se splošno somatsko stanje bolnikov: centralna in periferna hemodinamika (EKG, krvni tlak, pulz), dihalna funkcija. Ugotovljena je skladnost telesne mase z rastjo pacienta, pomembno vlogo pri diagnosticiranju bolezni trebušne slinavke pa ima rentgenski pregled.

Simptomi rentgenskega sevanja kronični pankreatitis so: 1) kalcifikacija v žlezi, ki se odkrije pri 70-75% bolnikov z napredovalim kroničnim pankreatitisom in je lahko v obliki: a) posameznih kamnov različnih velikosti, ki se nahajajo v sorazmerno velikih

kanali pankreasa; b) več kalcifikacij, lokaliziranih tako v žlezi kot v kanalih, c) razpršena kalcifikacija žleze, 2) razširitev ali preobrat duodenalne zanke, 3) kompresija dvanajstnika s povečano glavo pankreasa, kot je stenoza; najprej njena medialna stena - cevastost, napaka polnjenja, 5) videz nad in pod veliko duodenalno papilo simetričnih depresij, ki na notranji steni spuščenega dela tvorita razjedo na dvanajstniku 6) huda hipermotorna funkcija dvanajstnika, 7) deformacija želodca in dvanajstnika, premik čebulice navzgor s povečano trebušno slinavko, 8) povečanje razdalje med želodcem in hrbtenico (retrogastralni prostor); ), zaradi povečane trebušne slinavke in določenega s stransko prosojnostjo (običajno je 4-6 cm); 9) kršitev evakuacije (predvsem počasi) iz želodčne in duodenalnega ulkusa 10) papilarna lastnost - rentgenska določitev velike duodenalne papile kot posledica vnetnega edema, ki prehaja iz trebušne slinavke v njega, 11) osteoporoza kosti zaradi nezadostne absorpcije kalcija iz črevesa zaradi driska in nezadostna prebava maščob Podatki o ultrazvoku in računalniški tomografiji so bolj informativni. Z ultrazvokom pri bolnikih s poslabšanjem kroničnega pankreatitisa, povečanjem trebušne slinavke, prisotnostjo neenakih kontur in zmanjšanjem ehostrukture okolice t

vlakna trebušne slinavke. Zunaj poslabšanja je trebušna slinavka normalna, rahlo

povečana ali zmanjšana z neenakomerno tetanijo. Zato se z izboljšanjem stanja pacienta in prenehanjem napadov dnevna količina maščobe ponovno dvigne na 70-80 g na dan.

Zlatenica s pankreatitisom

Petrushina M.V.
Asistent kirurškega oddelka št. 3 Medicinske in preventivne fakultete VSMU, G. Vladivostok

Patologija trebušno-duodenalnega pasu tradicionalno še vedno zaseda eno od vodilnih mest v strukturi pojavnosti splošnih kirurških oddelkov. Analizirali smo 101 zgodovino primerov bolnikov v bolnišničnem zdravljenju akutnega pankreatitisa, da bi ugotovili skupne vzorce zdravljenja in diagnostične taktike v primerih mehanske zlatenice glede na zgoraj navedeno patologijo.

Sindrom mehanske zlatenice pri akutnem pankreatitisu je eden od vodilnih in je slabše po pogostnosti manifestacij samo boleče. V študijski skupini je diagnoza obstruktivne zlatenice nastala v 38,6% primerov, med katerimi je bila velika večina žensk, starejših od 50 let (27,7%).

Tabela 1. Starostna porazdelitev bolnikov z akutnim pankreatitisom.

Tabela 2. Starostna porazdelitev bolnikov z obstruktivno zlatenico pri akutnem pankreatitisu.

Merila za diagnozo so bila:

povečanje ravni skupnega bilirubina zaradi neposredne frakcije več kot 2-krat v primerjavi z normo;

pojav ikterične obarvanosti kože in vidnih sluznic;

bolnik ima pritožbe zaradi prisotnosti razbarvanih blata in temno obarvanega urina.

Poleg tega je bila pri akutnem pankreatitisu zlatenica v vseh primerih spremljala bolečinski sindrom in hiperemilazemija, kar je značilno za akutni pankreatitis.

Na podlagi sodobnih diagnostičnih metod (ultrazvok, rCPG, CT) smo identificirali glavne vzroke obstruktivne zlatenice pri akutnem pankreatitisu.

Eden od razlogov je povečanje glave trebušne slinavke, večje od 3,2 cm v premeru, ki vodi do kompresije sosednjega holedoha, resnost hiperbilirubinemije pa bo neposredno sorazmerna s stopnjo povečanja glave trebušne slinavke. V naših opazovanjih je bilo pri bolnikih z obstruktivno zlatenico pri akutnem pankreatitisu ugotovljenih 23 primerov povečanja glave trebušne slinavke, kar je 58,9%. Istočasno so opazili, da ima 36 od 62 bolnikov z anestetično obliko akutnega pankreatitisa sonografske znake povečanja glave trebušne slinavke. Kako pojasniti rezultate? Obstaja več razlag:

anatomske značilnosti lokacije žolčevoda glede na glavo trebušne slinavke;

dopustne intervale napak sonografske metode študije, ko je iz različnih razlogov težko določiti prave dimenzije testnega organa (neustrezna priprava pacienta, nizka ločljivost ultrazvočnega aparata, izrazita hiperpnematoza);

podcenjevanje dejavnikov, ki se pogosto pojavljajo pri akutnem pankreatitisu, oteženem z obstruktivno zlatenico, ki so:

a) reaktivni hepatitis (18 primerov) - 78,2%;

b) prisotnost otipljivega infiltrata v projekciji trebušne slinavke (5 primerov) - 21,7%;

c) volumenska tvorba glave trebušne slinavke (4 primeri) - 17,4%;

d) holedoholitiaza (3 primeri) - 13%;

e) ekspanzija holedoha brez znakov prisotnosti kamenčka v lumnu, kot posledica zajezitve njegovega končnega dela (11 primerov) - 47,8%.

Pri obstruktivni zlatenici, ki jo povzroča povečanje glave trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu, se taktika zdravljenja zniža na izvajanje infuzijske terapije z elementi prisilne diureze, kjer se med diuretičnim dajanjem, prednostno K-varčevanjem, postopno zmanjša edem glave trebušne slinavke, ki se potrdi z sonografijo, raven bilirubina pa zmanjša. krvni serum se približuje normalni ravni v 1-3 dneh od začetka zdravljenja (pri 38,4%), v 30,8% opazovanj se je to zgodilo 3-6 dni ki je bil pri 8 od 39 bolnikov hiperbilirubinemija ustavljena po 10 dneh (v dveh primerih je bil vzrok holedoholitiaza, ki ji je sledilo kirurško zdravljenje), v 3 primerih se je pojavil kronični indurativni pankreatitis; v 3 primerih - reaktivni hepatitis, ki ga spremlja visoka aktivnost aminotransferaz.

Drugi vzrok obstruktivne zlatenice pri akutnem pankreatitisu je pogosto holedoholitijaza - 6 primerov (15,4%), kar je manifestacija JCB. V naših opazovanjih se je duktogeni pankreatitis pojavil v 79,5% primerov obstruktivne zlatenice.

Merila za diagnozo so bili rezultati ultrasonografije, rCPG, v 33,3% primerov, potrjenih intraoperativno. V tem primeru ima PCP veliko diagnostično vrednost s PST, čeprav ta endoskopska operacija ni vedno varna pri akutnem pankreatitisu. V preučevani skupini se RCP proizvaja v 6 primerih mehanske zlatenice: v 3 primerih - za diagnostične namene; v 3 primerih - z zdravljenjem, ko je bilo v dveh primerih z uporabo PST mogoče odpraviti vzrok zlatenice z razširitvijo strikture terminalnega segmenta žolčevoda, v 1 primeru - z odstranitvijo preostalega kamna žolčevoda, kot PCHEP. V teh primerih nadaljnje operacije na žolču ni bilo potrebno. V dveh primerih je bil RCP prva faza terapevtskih in diagnostičnih ukrepov za to patologijo, kjer je drugi fazi sledila laparotomija z uvedbo biliodigestivne anastomoze.

Operacije na žolčnem traktu pri akutnem pankreatitisu, oteženem z obstruktivno zlatenico, imajo svoje značilnosti:

potrebno je opraviti temeljito revizijo ekstrahepatičnih žolčevodov, ki je v vseh primerih priporočljivo dopolniti z intraoperativno holangiografijo;

ne glede na prisotnost ali odsotnost patoloških sprememb holedoha, je potrebno opraviti zunanjo drenažo žolčevoda, ki se najpogosteje izvaja po Holstead-Pikovsky metodi skozi panj cističnega kanala (v naših opažanjih je bila ta operacija izvedena pri 5 bolnikih (38,5%);

v prisotnosti strikture terminalnega dela holedohusa je treba uporabiti biliodigestivno anastomozo. V študiji v 3 primerih se je operacija končala z uvedbo holedohoduodenalne anastomoze po Yurashu, v enem primeru je bila uvedena holedohojejunostaza Rouxa;

potrebno je opraviti temeljito revizijo trebušne slinavke, glede na to, da je bila v 15,4% v študiji zaznana majhna žariščna nekroza trebušne slinavke, ki zahteva dodatno drenažo nadevne škatle;

v vseh primerih akutnega pankreatitisa z JCB je treba izvesti blokado pankreasa;

potrebna je ustrezna infuzija in antibakterijsko zdravljenje v pooperativnem obdobju.

Analiza klinične prakse zdravljenja akutnega pankreatitisa s simptomi obstruktivne zlatenice je pokazala, da upoštevanje zgoraj navedenih terapevtskih in diagnostičnih načel omogoča izboljšanje kakovosti zdravljenja bolnikov v tej skupini, kar ima za posledico zmanjšanje smrtnosti na nič, zmanjšanje dolžine hospitalizacije in zmanjšanje pogostnosti zapletov.

Zlatenica s pankreatitisom

Indurativni (pseudotumorni) pankreatitis je pogosto zapleten zaradi holestatske zlatenice. Pri tej obliki pankreatitisa je v glavnem prizadeta glava trebušne slinavke, pri kateri so patološke spremembe v naravi hiperplastične.

Razvoj indurativnega pankreatitisa je povezan predvsem s predhodno utrpano akutno fazo bolezni in njenimi ponovljenimi napadi.

Z lokalizacijo vnetnega in distrofičnega procesa v glavi trebušne slinavke, v primeru razvoja skleroze in fibroze v njem, se poveča in zadebeli, zaradi česar se stisne distalni žolčevod in moti pretok žolča v črevo.

Pri približno 10-12% bolnikov je indurativni pankreatitis zapleten zaradi holestatske zlatenice. Nato se med operacijo ugotovi, da imajo vsi bolniki makromorfološke spremembe v trebušni slinavki v obliki povečanja in zbijanja glave ali vseh oddelkov, pogosto v kombinaciji z žarišči maščobne nekroze in namišljene ciste.

Diagnostika

Odločilno vlogo ima določanje aktivnosti encimov trebušne slinavke: hiperamilazemija se pojavi od prvih ur bolezni, amilaza pa je odložena na visoki ravni 3-5 dni. Zaradi difuzije amilaze zlahka vstopi v urin, kar povzroči hiperdiastasurijo. Zelo pomemben je hiperlipazemija; lipaza je težje razliti iz krvi in ​​traja dlje (6-8 dni).

Radiološko ugotoviti odlaganje kalcija v žleze, in včasih razširitev duodenalnega loka.

Ehografija omogoča odkrivanje sprememb v strukturi žleze, prisotnost psevdociste in kalcifikacije.

Zdravljenje

Omejite vnos maščob, predpisujte antibiotike, antiholinergike, anti-encimska zdravila (tra-silol, kontrikal itd.), Pentoksil.

"Zlatenica s pankreatitisom" in drugi izdelki iz poglavja Bolezni jeter in žolčnika

Zapleti pankreatitisa: motnje iztoka žolča, toksični hepatitis, duodenalna stenoza

Izidi pankreatitisa vključujejo kršitve endokrinih in izločajočih funkcij trebušne slinavke pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom ter rakom trebušne slinavke. Druge spremembe, ki se pojavijo pri bolnikih s pankreatitisom in poslabšajo potek in prognozo, so zapleti bolezni.

Po klasifikaciji V.T. Ivashkina et al. (1990) in Ya.S. Zimmerman (1995) razlikuje naslednje zaplete pankreatitisa:
• kršitve žolčnega iztoka;
• duodenalna stenoza;
• infekcijske in vnetne zaplete (holangitis, abscesi trebušne slinavke, parapancreatitis, erozivni ezofagitis, „encimski holecistitis“, pljučnica, plevralni izliv, sindrom akutne respiratorne stiske, para-nefritis, akutna odpoved ledvic itd.);
• ciste in psevdociste trebušne slinavke;
• portalna hipertenzija (subhepatična oblika).

Motnje iztoka žolča in toksičnega hepatitisa

Mehanska zlatenica je huda in nevarna zapleta pankreatitisa, ki se pojavi, ko je glava trebušne slinavke povečana (pogosteje z OP in pseudotumornimi oblikami CP) s kompresijo intrakranialnega dela skupnega žolčevoda, do tubularne stenoze. Vzrok za zlatenico so lahko velike retencijske ciste, ki se nahajajo v predelu trebušne slinavke, masivni periholedoidni limfadenitis in dinamična obstrukcija žolčevoda. V slednjem primeru kompresija holedohusa ni prisotna, vnetne spremembe v steni pa motijo ​​njegovo motorično funkcijo, kar vodi do zakasnitve izločanja žolča. Prevalenca stenoze intrapankreatičnega dela žolčevoda pri pankreatitisu se giblje med 10-46%.

V nasprotju z žolčnim pankreatitisom, katerega vzrok je holedoholitijaza, pri bolnikih s psevdotumorično CP v primeru obstruktivne zlatenice ne nastaja račun v suprastenotičnem oddelku žolčevoda.

Bolniki z obstrukcijo žolčnih poti in obstruktivno zlatenico so sprejeti v kirurške bolnišnice, kjer se izvaja diferencialna diagnostika zlatenice, izbira racionalne kirurške taktike in priprava pacienta za operacijo.

Pankreatogena zlatenica je v skodelici šibko izražena, postopoma raste, v nekaterih primerih je to le subterinalnost scterja in znaki holestaze v biokemičnem krvnem testu, zato neraziskani bolniki z zmerno pankreatično zlatenico pogosto končajo v gastroenteroloških in terapevtskih oddelkih.

Pogoste predbolnišnične napake pri alkoholnih CP bolnikih s stenozo intrapankreatičnega holedoha, ko je klinično diagnosticirana parenhimska zlatenica na podlagi "alkoholne ciroze jeter"; prehodnost choledocha hkrati ne upošteva. Pojav parenhimske zlatenice pri toksičnem hepatitisu je možen v ozadju hude zastrupitve, zlasti s portalnim izločanjem endogenih strupenih snovi (tako imenovani sindrom hepatitisa), s prevelikim odmerkom paracetamola, kar se pogosto zgodi pri bolnikih z bolečimi oblikami CP, zlasti v ozadju kroničnega alkoholizma. Vendar pa je v teh primerih resnost zlatenice redko pomembna, čeprav se lahko druge funkcije jeter, zlasti sinteza beljakovin, znatno poslabšajo, kar se kaže v kliniki odpovedi jeter.

Glavni laboratorijski sindrom pri biokemičnih preiskavah bolnika z zlatenico na ozadju CP je holestatski. Značilna značilnost holestaze je pretežno povečanje koncentracije konjugiranega (neposrednega) bilirubina in znatno povečanje vsebnosti celotnega serumskega bilirubina. Istočasno se ugotovi povečanje aktivnosti alkalne fosfataze, g-glutamil transpeptidaze in koncentracije holesterola v serumu.

Pri trajni hiperbilirubinemiji nad 140–170 μmol / l je odkrivanje ponavljajoče negativne reakcije na stercobilin v blatu zelo sumljivo na popolno obstrukcijo intrapankreatičnega holedoha. V urinu s trajno negativno reakcijo na urobilin se ugotovi bilirubin. Bolnikom z obstruktivno zlatenico se prav tako diagnosticira zmerni citolitični sindrom. Značilno zanemarljivo (do 50% zgornje meje norme) povečanje aktivnosti transaminaz in laktat dehidrogenaze v krvnem serumu. S povečanjem markerjev citolize za več kot 2-krat, je treba razmisliti o razvoju reaktivnega hepatitisa ali sindroma hepatitisa.

Zgodnje klinično in laboratorijsko spremljanje v kombinaciji z ultrazvokom, ki je na voljo večini zdravstvenih ustanov, vam omogoča vzpostavitev diagnoze obstruktivne zlatenice trebušne slinavke. V primeru poznega zdravljenja bolnikov s CP z intrapankreatično stenozo holedoha se lahko v medicinski oskrbi razvije reaktivni hepatitis, kar znatno oteži diferencialno diagnozo. Sodobna oprema osrednjih medicinskih ustanov Rusije omogoča uporabo neinvazivnih tehnik za diferencialno diagnozo - EUS in MRCP.

Vsi bolniki z najmanjšim sumom mehanske narave zlatenice zahtevajo kirurški pregled, da se odloči za nadaljnje taktike upravljanja. Vprašanje izvedljivosti nadaljnjega pregleda z invazivnimi intervencijami, vključno z ERCP, perkutano transhepatično holangiografijo itd.

Uporaba ERCP v teh razmerah, v nasprotju z žolčnim pankreatitisom, se ne more šteti za obvezno diagnostično tehniko. ERCP pri takšnih bolnikih je neinformativen in izjemno nevaren, saj iatrogena invazija duktalnega sistema na žlezo v ozadju napada OP ali izrazito poslabšanje CP lahko povzroči poslabšanje poteka bolezni, vse do razvoja destruktivnega pankreatitisa. Zaradi tubularne stenoze se lahko holedoh kontrastira le v distalnem delu. Študija ne daje jasne slike o vzroku za zožitev, saj kontrast ne prodre v področje stenoze.

Najpomembnejši diferencialno-diagnostični znak pankreatične zlatenice je njegovo hitro zmanjšanje v primerjavi s standardnim zdravljenjem pankreatitisa. V primeru odkritja organske stenoze intrapankreatičnega dela žolčevoda se opravi endoskopsko zdravljenje (stentiranje), če je neučinkovito, je indicirana kirurška intervencija - uvedba biliogeatoznih anastomoz (holedokoduodenostomija, holedohojunostomija).

Na podlagi kronične obstrukcije se lahko razvije reaktivni hepatitis s podaljšano subkompenzirano stenozo glavnega žolčevoda - sekundarno žolčnico.

Zdravljenje

Za zdravljenje kršitev iztoka žolča z uporabo kompleksa ukrepov za reševanje zlatenice. Glede na razširjenost mehanskih vzrokov zlatenice je prednostna naloga kirurško in endoskopsko zdravljenje. V vseh primerih, zlasti pri strupenih jetrnih poškodbah (alkohol, zdravilne lezije), je treba dajati zdravila, ki stabilizirajo delovanje jetrnih celic, kar zmanjšuje resnost sindroma holestaze in citolize. Zdravilo izbire v tem primeru je ademetionin (heptral) v obliki za parenteralno dajanje.

Uporablja se v odmerku 800 mg / dan za blage poškodbe jeter, 1600 mg / dan ali več - za hude. Potek zdravljenja z hepatom najmanj 10 dni, njegovo trajanje je odvisno od resnosti bolnikovega stanja, učinkovitosti kirurških posegov, odziva na zdravljenje in sočasne masivne farmakoterapije (zdravila za anestezijo, analgetike, antibakterijska sredstva itd.). Z ugodnim potekom bolezni, ki zmanjšuje resnost kliničnih in laboratorijskih sindromov holestaze in citolize, je možen prehod na podporno peroralno dajanje zdravila Heptral v dnevnem odmerku 400-800 mg.

Opozoriti je treba na prednosti Heptrala med velikim številom zdravil s hepatoprotektivnim učinkom na farmacevtskem trgu:
• značilnosti mehanizma delovanja (nadzor transmetilacije, transsulfurizacije, sinteza poliamina; zmanjšanje izražanja TNF-a in povečanje sinteze pro-vnetnega citokina IL-10);
• prisotnost injekcijske oblike;
• hiter klinični odziv na dajanje;
• antidepresivni učinek.

Če ni mogoče uporabiti zdravila Heptral (na primer v primeru intolerance), se zdravilo Essentials forte H daje intravensko (250-750 mg / dan) s prehodom na podporni peroralni vnos (900-1.200 mg / dan). Trajanje zdravljenja je odvisno od enakih dejavnikov kot zdravljenje s Heptralom.

Duodenalna stenoza

Obstrukcija dvanajstnika je redka zaplet pankreatitisa. Povzroča ga kompresija dvanajstnika s povečano glavo trebušne slinavke v psevdotumorni CP, velika cista glave trebušne slinavke, ko vnetje prehaja iz retroduodenalnega dela trebušne slinavke v črevesno steno. Najpomembnejše morfološke spremembe, ki vodijo do obstrukcije, se razvijejo na ravni postbularnih odsekov dvanajstnika. Povečanje obstrukcije dvanajstnika se v veliki meri spodbuja s funkcionalnimi motoričnimi motnjami nevro-refleksne narave, zlasti v ozadju CP s hudim sindromom bolečine v trebuhu.

Klinične manifestacije duodenalne stenoze: pogosto izčrpavajoče bruhanje (zlasti bruhanje s hrano, zaužito dan pred tem), "gnilo" podrigovanje in drugi klasični simptomi. Motnje prehranskega statusa, izrazite pomanjkljivosti mikrohranil, dehidracija in vodno-elektrolitske motnje se zelo hitro razvijajo.

Diagnozo stenoze, njene stopnje in stopnje ugotavljamo z uporabo kontrastnega radiografskega pregleda želodca in EGDS, to so komplementarne metode.

Zdravljenje

Zdravljenje obstrukcije dvanajstnika trebušne slinavke se izvaja v dveh smereh. Osnova konservativnega zdravljenja je nujna korekcija življenjsko nevarnih vodno-elektrolitskih motenj s pomočjo infuzijske terapije, ki ustreza ugotovljenim premikom. Če je možna endoskopska prevodnost zunaj stenozne cone nosno-insercijske sonde, se uporablja enteralna prehrana - bolj fiziološka metoda kot parenteralno hranjenje.

V dekompenziranem stanju bolnikov je zaradi podaljšanega obstoja stenoze brez ustrezne taktike zdravljenja indicirana le mešana prehranska podpora (z možnostjo vzpostavitve sonde) ali parenteralna prehrana. To pojasnjuje dejstvo, da se pri dajanju infuzije primanjkljaj mikro- in makrohranil hitreje zapolni. Poleg tega pri dolgotrajni stenozi pride do atrofije vrelcev enterocitov in bakterijske kontaminacije tankega črevesa.

Hranjenje enteralne cevi v skladu s standardnim programom v tem primeru ne bo le izboljšalo bolnikovega stanja, temveč ga bo bistveno poslabšalo zaradi razvoja osmotske driske, močnega povečanja napetosti in sindroma bolečine v trebuhu. Prehranski popravek v takih primerih je treba mešati - predvsem parenteralno prehranjevanje z zmanjševanjem programa in enteralno sondo z rastjo.

Izvajanje prehranske podpore; ne smemo pozabiti na zdravljenje pankreatitisa, saj v nekaterih primerih zmanjšanje vnetnih sprememb zmanjša resnost duodenalne stenoze in omogoča pacientu, da se prenese na oddelke in ustno hranjenje. V nekaterih primerih kompenzirana duodenalna stenoza (npr. V primeru velikih, netreniranih cist prostate) traja dolgo časa latentno in bolniki ne poiščejo zdravniške pomoči. Dekompenzacija v njih se pojavi med poslabšanjem duodenitisa, ustrezno zdravljenje katerega lahko ublaži trpljenje bolnikov in zmanjša klinično stenozo.

Glavna metoda zdravljenja duodenalne stenoze je operacija. Nujna zunanja ovojnica notranje drenaža ciste trebušne slinavke, stiskanje dvanajstnika, omogoča njeno obstrukcijo. Pri psevdotumoričnih CP, odpornih na konzervativno zdravljenje, se gastrojejunostomija izvaja na dolgi črevesni zanki z inter-intestinalno rjavo anastomozo.

Mehanska zlatenica pri akutnem pankreatitisu

Petrushina M.V.
Asistent kirurškega oddelka št. 3 Medicinske in preventivne fakultete VSMU, G. Vladivostok

Patologija trebušno-duodenalnega pasu tradicionalno še vedno zaseda eno od vodilnih mest v strukturi pojavnosti splošnih kirurških oddelkov. Analizirali smo 101 zgodovino primerov bolnikov v bolnišničnem zdravljenju akutnega pankreatitisa, da bi ugotovili skupne vzorce zdravljenja in diagnostične taktike v primerih mehanske zlatenice glede na zgoraj navedeno patologijo.

Sindrom mehanske zlatenice pri akutnem pankreatitisu je eden od vodilnih in je slabše po pogostnosti manifestacij samo boleče. V študijski skupini je diagnoza obstruktivne zlatenice nastala v 38,6% primerov, med katerimi je bila velika večina žensk, starejših od 50 let (27,7%).

Tabela 1. Starostna porazdelitev bolnikov z akutnim pankreatitisom.

Tabela 2. Starostna porazdelitev bolnikov z obstruktivno zlatenico pri akutnem pankreatitisu.

Merila za diagnozo so bila:

povečanje ravni skupnega bilirubina zaradi neposredne frakcije več kot 2-krat v primerjavi z normo;

pojav ikterične obarvanosti kože in vidnih sluznic;

bolnik ima pritožbe zaradi prisotnosti razbarvanih blata in temno obarvanega urina.

Poleg tega je bila pri akutnem pankreatitisu zlatenica v vseh primerih spremljala bolečinski sindrom in hiperemilazemija, kar je značilno za akutni pankreatitis.

Na podlagi sodobnih diagnostičnih metod (ultrazvok, rCPG, CT) smo identificirali glavne vzroke obstruktivne zlatenice pri akutnem pankreatitisu.

Eden od razlogov je povečanje glave trebušne slinavke, večje od 3,2 cm v premeru, ki vodi do kompresije sosednjega holedoha, resnost hiperbilirubinemije pa bo neposredno sorazmerna s stopnjo povečanja glave trebušne slinavke. V naših opazovanjih je bilo pri bolnikih z obstruktivno zlatenico pri akutnem pankreatitisu ugotovljenih 23 primerov povečanja glave trebušne slinavke, kar je 58,9%. Istočasno so opazili, da ima 36 od 62 bolnikov z anestetično obliko akutnega pankreatitisa sonografske znake povečanja glave trebušne slinavke. Kako pojasniti rezultate? Obstaja več razlag:

anatomske značilnosti lokacije žolčevoda glede na glavo trebušne slinavke;

dopustne intervale napak sonografske metode študije, ko je iz različnih razlogov težko določiti prave dimenzije testnega organa (neustrezna priprava pacienta, nizka ločljivost ultrazvočnega aparata, izrazita hiperpnematoza);

a) reaktivni hepatitis (18 primerov) - 78,2%;

b) prisotnost otipljivega infiltrata v projekciji trebušne slinavke (5 primerov) - 21,7%;

c) volumenska tvorba glave trebušne slinavke (4 primeri) - 17,4%;

d) holedoholitiaza (3 primeri) - 13%;

e) ekspanzija holedoha brez znakov prisotnosti kamenčka v lumnu, kot posledica zajezitve njegovega končnega dela (11 primerov) - 47,8%.

Pri obstruktivni zlatenici, ki jo povzroča povečanje glave trebušne slinavke pri akutnem pankreatitisu, se taktika zdravljenja zniža na izvajanje infuzijske terapije z elementi prisilne diureze, kjer se med diuretičnim dajanjem, prednostno K-varčevanjem, postopno zmanjša edem glave trebušne slinavke, ki se potrdi z sonografijo, raven bilirubina pa zmanjša. krvni serum se približuje normalni ravni v 1-3 dneh od začetka zdravljenja (pri 38,4%), v 30,8% opazovanj se je to zgodilo 3-6 dni ki je bil pri 8 od 39 bolnikov hiperbilirubinemija ustavljena po 10 dneh (v dveh primerih je bil vzrok holedoholitiaza, ki ji je sledilo kirurško zdravljenje), v 3 primerih se je pojavil kronični indurativni pankreatitis; v 3 primerih - reaktivni hepatitis, ki ga spremlja visoka aktivnost aminotransferaz.

Drugi vzrok obstruktivne zlatenice pri akutnem pankreatitisu je pogosto holedoholitijaza - 6 primerov (15,4%), kar je manifestacija JCB. V naših opazovanjih se je duktogeni pankreatitis pojavil v 79,5% primerov obstruktivne zlatenice.

Merila za diagnozo so bili rezultati ultrasonografije, rCPG, v 33,3% primerov, potrjenih intraoperativno. V tem primeru ima PCP veliko diagnostično vrednost s PST, čeprav ta endoskopska operacija ni vedno varna pri akutnem pankreatitisu. V preučevani skupini se RCP proizvaja v 6 primerih mehanske zlatenice: v 3 primerih - za diagnostične namene; v 3 primerih - z zdravljenjem, ko je bilo v dveh primerih z uporabo PST mogoče odpraviti vzrok zlatenice z razširitvijo strikture terminalnega segmenta žolčevoda, v 1 primeru - z odstranitvijo preostalega kamna žolčevoda, kot PCHEP. V teh primerih nadaljnje operacije na žolču ni bilo potrebno. V dveh primerih je bil RCP prva faza terapevtskih in diagnostičnih ukrepov za to patologijo, kjer je drugi fazi sledila laparotomija z uvedbo biliodigestivne anastomoze.

Operacije na žolčnem traktu pri akutnem pankreatitisu, oteženem z obstruktivno zlatenico, imajo svoje značilnosti:

potrebno je opraviti temeljito revizijo ekstrahepatskega žolčevoda,

ne glede na prisotnost ali odsotnost patoloških sprememb holedoha, je potrebno opraviti zunanjo drenažo žolčevoda, ki se najpogosteje izvaja po Holstead-Pikovsky metodi skozi panj cističnega kanala (v naših opažanjih je bila ta operacija izvedena pri 5 bolnikih (38,5%);

v prisotnosti strikture terminalnega dela holedohusa je treba uporabiti biliodigestivno anastomozo. V študiji v 3 primerih se je operacija končala z uvedbo holedohoduodenalne anastomoze po Yurashu, v enem primeru je bila uvedena holedohojejunostaza Rouxa;

potrebno je opraviti temeljito revizijo trebušne slinavke, glede na to, da je bila v 15,4% v študiji zaznana majhna žariščna nekroza trebušne slinavke, ki zahteva dodatno drenažo nadevne škatle;

v vseh primerih akutnega pankreatitisa z JCB je treba izvesti blokado pankreasa;

potrebna je ustrezna infuzija in antibakterijsko zdravljenje v pooperativnem obdobju.

Analiza klinične prakse zdravljenja akutnega pankreatitisa s simptomi obstruktivne zlatenice je pokazala, da upoštevanje zgoraj navedenih terapevtskih in diagnostičnih načel omogoča izboljšanje kakovosti zdravljenja bolnikov v tej skupini, kar ima za posledico zmanjšanje smrtnosti na nič, zmanjšanje dolžine hospitalizacije in zmanjšanje pogostnosti zapletov.